Buonasera Dott. Buccheri,  le espongo il caso di mio marito, 44 anni non fumatore.

Il 04/07/2012 viene sottoposto ad una Tac che evidenzia ampia lesione solida (8x3cm) in regione apicale del lobo inferiore dx e linfoadenopatie in sede sottocarenale e alla loggia di Barety. Dopo un lungo iter, ad agosto 2012 gli é stato diagnosticato un tumore del polmone a cellule squamose ben differenziate, stadio TNM alla diagnosi T(?)N2 G1. Il 06/09/12 inizia 4 cicli di chemioterapia neoadiuvante con carboplatino, paclitalex e gemcitabina. L’ultimo ciclo, effettuato in data 21/11, viene effettuato con dosaggio ridotto per neutropenia grado IV. Il 30/10/12 viene sottoposto a TAC globale corporea che evidenzia marcata riduzione volumetrica della lesione solida al segmento apicale del lobo inferiore dx e dei linfonodi ilo-mediastinici e non localizzazioni di malattia a livello intracranico, addominale o scheletrico. Il 10/01/2013 viene eseguito intervento di bilobectomia del lobo polmonare medio e inferiore dx con linfoadenectomia ilo-mediastinica. L’esame istologico ha posto diagnosi di adenocarcinoma G2 del polmone, con metastasi linfonodali, stadio T1aN2, IIIA R0, EGFR e K-RAS negativo, gene ALK non riarrangiato. Da fine marzo fino all’11 maggio 2013 viene sottoposto a trattamento radiante ilare destro e mediastinico (54 Gy in 30 frazioni). Il 26/06 viene sottoposto ad una Tac Total Body (encefalo escluso) che non evidenzia presenza di lesioni ripetitive. Lo stesso giorno, in seguito ad un episodio di disartria di pochi minuti e a risoluzione spontanea, ci rechiamo al pronto soccorso. La Tac evidenzia la presenza di due lesioni cerebrali, che dalla risonanza risulteranno essere invece 5.  Lunedì 08/07 viene quindi sottoposto a radiochirurgia stereoatassica mediante Gamma Knife sui cinque secondarismi cerebrali all’isodose di trattamento del 50% = 22 Gy.

In questo caso é consigliabile sottoporre il paziente a radioterapia panencefalica a scopo adiuvante? Il neurochirurgo che ha effettuato l’intervento lo sconsiglierebbe, secondo alcuni invece, sarebbe consigliabile effettuare la radioterapia panencefalica, dato l’elevato numero di lesioni trattate e la conseguente forte probabilità che ne siano presenti altre non ancora rilevabili.

Quale sarebbe la sua opinione in proposito? E’ possibile ipotizzare quando possano essersi formate queste lesioni? Forse prima dell’intervento?

La ringrazio per la disponibilità e per il suo lavoro. In caso di pubblicazione della presente, la pregherei di far apparire solo le iniziali del mio nome.   Saluti.

C.P.

Gentile signora, mi lasci innanzitutto esprimere un apprezzamento a lei e ai suoi medici per quella che è stata la condotta terapeutica fino a questo momento.  A parte, forse, una certa “lentezza” in fase diagnostica, trovo che le scelte terapeutiche siano state le migliori possibili.

Alla sua seconda domanda rispondo subito: probabilmente si.  Il potere risolutivo della TC arriva intorno al mezzo centimetro, il che corrisponde a un accumulo di circa 500.000 cellule maligne. In base ai normali tempi di raddoppiamento degli adenocarcinomi (peraltro estremamente variabili da tumore a tumore) è assai probabile che, in ottobre 2012, un nodulo metastatico, costituito da 100.000 cellule neoplastiche e pertanto invisibile alla TC, sia cresciuto negli 8 mesi successivi fino alla soglia di visibilità.

La prima questione è più interessante, ma anche di più difficile risposta.  Le dirò, intanto, che, a mia conoscenza,  NON ci sono studi clinici controllati e randomizzati che abbiano tentato di rispondere al suo quesito, il che vuol dire che la risposta non può essere basata sull’evidenza scientifica, ma semplicemente sul buon senso e l’esperienza del medico (da cui la presenza di pareri divergenti…).  Fatta questa premessa, è chiaro che anche la mia risposta sarà… “soggettiva”.  Io, comunque, non consiglierei la radioterapia panencefalica (in accordo col suo neuro-radio-chirurgo), perché la panencefalica non garantisce la sterilizzazione di eventuali micrometastasi (ed è gravata da una sua certa tossicità, soprattutto a distanza di anni), ma preferirei uno stretto follow-up cerebrale con RMN ed eventualmente un reintervento con stereotassi.

Cordialmente.

Gianfranco Buccheri

Il Dr. Buccheri e la skyline di Hong Kong (2010 GLCC meeting)