Gli oncologi lanciano il loro appello da Nizza

Prima di entrare nel merito delle comunicazioni scientifiche presentate a Nizza, è forse opportuno fare il punto sull’uso dei farmaci chemioterapici.

I miglioramenti ottenuti negli ultimi 10 anni riguardano

1. l’attività tumoricida delle associazioni chemioterapiche, che oggi permettono di puntare a diversi “endpoints” quali la percentuale delle risposte obiettive, l’intervallo libero da malattia, e la sopravvivenza globale;
2. la qualità di vita dei pazienti, aspetto da tenere sempre in considerazione quando la terapia ha un intento palliativo. Lo studio dei sintomi, difatti, costituisce parte integrante ed indispensabile nella valutazione clinica di tutti i pazienti;
3. la tollerabilità dei farmaci chemioterapici, fattore di capitale importanza da tenere sempre in considerazione nella registrazione di nuove molecole.

Quanto segue è un breve riassunto dei principali risultati ottenuti, nell’ultimo anno, dalla ricerca clinica in pneumoncologia e presentati al meeting di Nizza.

I “farmaci di terza generazione” (gemcitabina, taxani, vinorelbina, irinotecan, topotecan, etc..), sono ormai correntemente utilizzati nella terapia del tumore polmonare. Questi chemioterpici sono attivi sia nel microcitoma sia nel non microcitoma, associabili tra loro e capaci di sostituire farmaci classici fino ad ieri considerati insostituibili, come il cisplatino. Occorre precisare, tuttavia, che le nuove associazioni, di solito, hanno attività e tollerabilità spesso sovrapponibile alle classiche associazioni chemioterapiche comprendenti il platino, e che la scelta di una combinazione di farmaci dovrà sempre più tenere conto anche dei costi. La chemioterapia con i “farmaci di terza generazione” viene sempre più spesso utilizzata anche come chemioterapia di seconda linea, dopo il fallimento di un primitivo trattamento chemioterapico standard a base di platino, ed è, di solito, effettuata con un singolo farmaco. Allo stesso modo, essa viene impiegata sempre più frequentemente nei pazienti ultrasettantenni.

Un nuovo campo di ricerca riguarda l’introduzione nella pratica clinica di nuovi preparati ad azione citotossica, solitamente evoluzione di quelli già noti. Tra questi occorre ricordare il nedaplatino e la vinorelbina orale. Il primo è un derivato di seconda generazione del platino che manifesta un minor grado di tossicità midollare. La vinorelbina orale è una nuova formulazione farmacologica di un farmaco di cui era già stata confermata l’efficacia e la sicurezza per somministrazione endovenosa. I vantaggi riguardano la possibilità di proseguire la cura a domicilio riducendo gli accessi ospedalieri ed aumentando la compliance dei pazienti.

Contemporaneamente sono testati altri farmaci come lo ZD1839 (Iressa) che, inibendo la tirosin-kinasi associata all’Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR), blocca la crescita e la sopravvivenza delle cellule tumorali. Il farmaco, inizialmente, è stato somministrato per via orale nei pazienti in progressione dopo trattamento chemioterapico, fornendo promettenti risultati, soprattutto per quanto riguarda il controllo dei sintomi legati alla malattia. Il passo successivo è stato quello di valutare se la sua associazione ad altri farmaci citotossici fosse utile. Per rispondere a questo quesito è stato eseguito uno studio ben articolato che ha riguardato 1037 pazienti con tumore polmonare non microcitoma in stadio avanzato. I pazienti hanno ricevuto, dopo 6 cicli di chemioterapia con carboplatino/taxolo, Iressa per via orale alla dose di 250/500 mg o placebo. Il gruppo trattato con Iressa, rispetto a quello trattato con placebo, non ha, tuttavia, evidenziato alcun miglioramento statisticamente significativo dei parametri in studio.

La possibilità di recidiva locale e/o comparsa di metastasi è uno dei problemi principali nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. Un importante studio italiano (Adjuvant Lung Project Italy, ALPI) ha inteso verificare se l’aggiunta di una chemioterapia adiuvante a base di platino producesse un miglioramento della sopravvivenza nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. Il reclutamento è stato effettuato dal gennaio 1994 al febbraio 1998 con un follow-up di 64 mesi. I dati definitivi sui 602 pazienti che hanno ricevuto la chemioterapia non hanno sfortunatamente evidenziato nessun vantaggio a favore del trattamento sperimentale.

La stadiazione, lo studio cioè della diffusione della malattia tumorale, rappresenta il punto di partenza di tutte le decisioni cliniche terapeutiche. La PET-FDG (Positron Emission Tomography con 18-fluorodeoxiglucose, un analogo del glucosio) è una metodica che valuta l’attività metabolica cellulare sfruttando il consumo del glucosio. Riconosce, pertanto, le cellule particolarmente attive come quelle tumorali. I recenti dati della letteratura hanno evidenziato come l’uso della PET costituisca un netto miglioramento nella stadiazione, anche se l’esecuzione di tale metodica, non sempre è in grado di scoprire le micrometastasi.

Uno dei possibili nuovi campi di ricerca è rappresentato dalla farmacogenetica, lo studio cioè delle differenze genetiche, intrinseche all’individuo, capaci di influenzare la risposta al trattamento chemioterapico. Questa nuova branca della scienza medica, attraverso lo studio di un vasto numero di geni che influenzano attività, tossicità e metabolismo dei farmaci, potrà, in un prossimo futuro, fornire l’opportunità ad ogni malato di usufruire di una terapia personalizzata, in base al proprio assetto genetico.

Il mesotelioma della pleura è una neoplasia relativamente rara per la quale il trattamento citotossico, è risultato essere fino ad oggi solo marginalmente efficace. Risultati incoraggianti riguardano l’uso del pemetrexed (ALIMTA), un farmaco che agisce contro l’acido folico indispensabile per la sintesi enzimatica delle basi puriniche e pirimidiniche, e che pertanto blocca la sintesi del DNA cellulare. L’attività del pemetrexed associato al cisplatino, rispetto alla somministrazione del solo cisplatino, ha indotto una maggiore percentuale di risposte obiettive, una sopravvivenza complessiva superiore ed un prolungamento del tempo della progressione in pazienti con mesoteliomi pleurici non operabili.

Dati preliminari riguardano l’associazione ALIMTA con vinorelbina o gemcitabina nei pazienti con tumore polmonare non microcitoma in stadio avanzato o metastatico. L’aggiunta del pemetrexed appare ben tollerata e con promettenti risultati, anche se ulteriori trials saranno necessari per definirne le dosi e le modalità di somministrazione.

In conclusione, i progressi nella diagnosi e cura del tumore polmonare sono lenti, ed ancora molto bisognerà lavorare per ottenere una migliore conoscenza biologica della malattia, che si trasformi in effettivi benefici terapeutici. Saranno necessari maggiori investimenti ed un numero sempre maggiore di ricercatori e di clinici che si dedichino esclusivamente alla diagnosi e cura del tumore, il primo killer dell’uomo ed, ormai, anche della donna.

Sicuramente l’aspetto maggiormente positivo ed innovativo del congresso riguarda il fatto che l’ESMO abbia focalizzato maggiormente la sua attenzione sul paziente. Per la prima volta, in un consesso clinico così importante, è stata dedicata un’intera giornata al pubblico in generale ed ai pazienti in particolare.