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Dubbi sulla valutazione della risposta… ed altri ancora.

Buongiorno dott. Buccheri,
sono un medico psichiatra ma scrivo come figlio di un padre di 72 anni non fumatore che in seguito ad un approfondimento per dolori muscolari è stato diagnosticato un Adenocarcinoma. Inizialmente la Tac non metteva in evidenza metastasi (con speranza di operazione ) ma con l’approfondimento con la PET il 27 Luglio si sono messe in evidenza “piccole” metastasi ossee, al surrene e al cervello. Ad un approfondimento è risultato positivo alla mutazione EGFR.
Dal 24 agosto ha iniziato ad effettuare terapia con Erllotinib cp 150 mg. Mio padre al momento sta clinicamente bene, con i naturali effetti collaterali dermatologici che inizialmente erano molto evidenti ma ora si sono stabilizzati. Ha effettuato al momento una iniezione con Zometa per le metastasi ossee e ne farà un altra tra un mese.
E’ stata fissata un controllo Pet in data 27 novembre.
Ho due domande?
1) non è presto per effettuare un controllo PET perché sono passati solo tre mesi pieni di terapia.? Inoltre il confronto viene effettuato con una Pet effettuata il 27 luglio e lui ha iniziato terapia il 24 agosto..nel frattempo in quel mese il tumore e le metastasi non potrebbero essere aumentate rischiando di darci un “falso negativo?”
2) Ho chiesto all’oncologa che ci segue nel caso che la Pet non ci desse i risultati sperati se poteva apparire utile provare con altro farmaco Iressa? La dott.ssa mi ha detto che in quel caso non avrebbe senso e mio padre dovrebbe fare una chemioterapia perché non potrebbe entrare nei farmaci di seconda generazione. Mi chiedo ma i farmaci Iressa e Erlotinib non hanno differenza nella loro efficacia ? Dovrebbe quindi fare la Chemio nel caso di risposta negativa o si potrebbe fare un approfondimento sulle mutazioni? Forse mi muovo troppo di anticipo e dovrei sperare in una risposta positiva a tale farmaco ma mi volevo muovere di anticipo..
Grazie


Buon giorno, collega!

Normalmente, come ALCASE, noi chiediamo l’autorizzazione a pubblicare domanda e risposta sul sito o, in alternativa, un’iscrizione come socio sostenitore: http://www.alcase.it/contatti/ (qualora si voglia discutere più a fondo il caso clinico e si chiede riservatezza).  Però ho notato che lei ha già fatto l’iscrizione come socio dell’associazione, per cui le risponderò subito e poi, se lo vorrà, pubblicherò il tutto.

Prima di entrare nell’argomento, quindi le dò il benvenuto fra noi, e la informo che la sua iscrizione le darebbe il diritto di partecipare al meeting che ALCASE sta organizzando nel prossimo mese di novembre: http://www.alcase.it/2015/02/meeting-nazionale-alcase/

E vengo alle sue domande:

  • non è presto per effettuare un controllo PET perché  sono passati solo tre mesi pieni di terapia? No, direi di no. Tre mesi van bene…poi certo i risultati andranno controllati dopo altri tre mesi, per poi passare a 6…
  • Inoltre il confronto viene effettuato con una Pet effettuata il 27 luglio e lui ha iniziato terapia il 24 agosto..nel frattempo in quel mese il tumore  e le metastasi non potrebbero essere aumentate rischiando di darci un “falso negativo?” Qui ha ragione, il confronto fra TAC molto anticipata rispetto all’inizio del trattamento e 1° controllo post-trattamento deve tener conto di questa variabile non eliminabile nè quantificabile.  Il successivo 2° controllo a sei mesi dall’inizio del trattamento sarà dirimente (nel caso non si vedano sostanziali variazioni nel primo confronto, quello a 3 mesi..).
  • Ho chiesto all’oncologa che ci segue nel caso che la Pet non ci desse i risultati sperati se poteva apparire utile provare con altro farmaco Iressa? Si potrebbe anche fare, ma la via maestra è quella suggerita dalla sua oncologa (più avanti il perchè).
  • Mi chiedo ma i farmaci Iressa e Erlotinib non hanno differenza nella loro efficacia ? Minima. Agiscono entrambi con lo stesso meccanismo d’azione sullo stesso recettore. E’ anche vero però che in letteratura sono segnalati casi (sporadici) di resistenza a un farmaco e non all’altro.
  • Si potrebbe fare un approfondimento sulle mutazioni? Assolutamente sì, questo è sempre consigliabile (http://www.alcase.it/2014/01/caris/), ma a questo punto consiglierei di farlo alla nuova progressione dopo una nuova biopsia (le caratteristiche geniche del tumore variano  spontaneamente nel tempo, a seguito della terapia e sono espresse in maniera disomogenea nel tumore…).

Quella che segue è la strategia che le consiglierei di seguire è:

  1. OK col Tarceva (e speriamo che tenga sotto controllo, anche senza grandi risposte obiettive, il tumore per un anno/due o più);
  2. Alla progressione: RE-BIOPSIA e mappatura genetica completa (ancora oggi, se si vuole qualcosa di ben fatto in questo campo, bisogna farla fare all’estero: https://www.facebook.com/groups/367394593339995/881137405299042/?notif_t=group_comment_follow..) e subito dopo inizio della chemio fino a nuova progressione.
  3. Nuova terapia con farmaco mirato (ottenuto mediante la mappatura genetica del tumore) o con Nivolumab (un immunostimolante veramente efficace, che in Italia,  attualmente, può essere prescritto solo dopo chemioterapia: http://www.alcase.it/educational/premessa-farmaci-mirati/farmaci-mirati/nivolumab/)…

Spero di esser stato chiaro e di aver risposto compiutamente a tutti i suoi dubbi.

Cordiali saluti,  Gianfranco


Buonasera, la ringrazio per la risposta celere ed estremamente competente. Mi congratulo con voi perché girando su internet ho finalmente trovato una organizzazione seria e professionale motivo per cui mi sono fatto socio volentieri.
La ringrazio e speriamo che almeno per i primi mesi ci sia una parziale risposta …
Se ritiene utile pubblicare la mia domanda per me non ci sono problemi.
Grazie.  Stefano Berloffa


4 Responses to “Dubbi sulla valutazione della risposta… ed altri ancora.”

  1. Stefano scrive:

    Buongiorno dott. Buccheri,
    sfrutto sempre la sua gentilezza e disponibilità. Intanto mi sarebbe piaciuto poter partecipare a Roma ma il 12 mio padre avrà un controllo della terapia a Trento e vuole essere accompagnato ed inoltre il 14 compie anni mia unica figlia e mio padre ci vuole essere perché lui dice “potrebbe essere ultima volta sono al compleanno della sua unica nipote”. Forse se riesco ad organizzarmi mi piacerebbe partecipare il 13 come unica giornata.
    La faccio invece una domanda riguardo ad un sintomo di mio padre..Mio padre presenta da mesi ad andamento altalenante , un calo del tono della voce alla sera. in questi giorni il sintomo è lievemente aumentato e la cosa mi preoccupa facendomi pensare ad una mancata risposta alla terapia con Tarceva. Non presenta altri sintomi ne febbre ne calo di peso ne altro..
    Le chiedo come fa ad essere presente questo sintomo quando il tumore è collocato a livello del segmento superiore del lobo inferiore di destra? Tale sintomo era già presente sempre a giorni al momento della Pet di fine luglio..Credo che sia molto difficile dare una risposta ma le chiedo un suo parere.Non riesco a trovare una correlazione tra il sintomo e la sede.
    Grazie cordiali saluti
    Stefano Berloffa

  2. Buon giorno, Dr. Berloffa. Se riesce, tutti noi saremo davvero molto lieti di conoscerla e di imparare dalle sue esperienze… Anche fosse un solo giorno, il 13, va benissimo.
    E vengo alla sua domanda cui, in effetti, c’è una possibile spiegazione. Il nervo laringeo sinistro (detto ricorrente perchè passa sotto l’arco aortico e torna indietro ad innervare la corda vocale sinistra) può essere compresso nel suo tratto sottoaortico da una adenopatia, appunto sottoartica. Questa può essere presente anche in caso di tumori al polmone di destra se, attraverso i linfonodi sottocarenali, il tumore si è esteso anche ai linfonodi mediastinici controlaterali. In alternativa, il nervo laringeo destro passa vicino all’apice del polmone e al mediastino superiore destro dove, anche lì, possono essere presenti linfonodi ammalati.
    Il papà ha fatto una broncoscopia?.. Era presente una paralisi di una corda vocale?… Alla TAC-PET il mediastino era pulito?… E’ chiaro che se, inizialmente, tutto era normale, ora vi potrebbe essere -come lei giustamente teme- un progressione a livello medistinico. Per accertarla occorrerebbe prorammare la ripetizione degli accertamenti suddetti. Ne parli col suo oncologo ed eventualmente con un pneumologo-broncoscopista e una radiologo esperto in TAC del torace…
    Mi auguro di incontrarla a Roma e le invio i miei più cordiali saluti.
    Gianfranco Buccheri

  3. Stefano scrive:

    Buongiorno, aggiungo un altra domanda alla luce du una possibile mancanza di risposta sin da subito a Tarceva. Non mi è chiaro come si ponga Afatinib farmaco di seconda generazione.
    Può essere utilizzato nel caso di una risposta negativa all’ Erlotinib/Iressa o di una resistenza successiva? Avrebbe senso provare ad usAre Afatinib nel caso mio padre non avesse risposto sin da subito a Tarceva? o come mi ha scritto lei effettuare un ulteriore controllo con biopsia e mappatura genetica e successiva chemio.?
    Leggendo varie domande non ho chiaro se i farmaci di seconda generazione (Arfatinib) siano in parte sovrapponibili ai farmaci di prima ( Iressa e Erlotinib) per cui questo passaggio avrebbe poco senso.
    Grazie
    Scusi la confusione nelle mie domande.
    Stefano Berloffa

  4. Le rispondo subito:
    L’afatinib è un inibitore della tirosinchinasi di nuova generazione (TKI) che inibisce irreversibilmente sia i recettori 2 del fattore di crescita epidermoidale umano (Her2) che i recettori 1 dello stesso fattore di crescita (EGFR). (http://www.alcase.it/education/premessa-farmaci-mirati/farmaci-mirati/afatinib/). Quindi si tratta di un superamento di Gefitinib (Iressa) e Erlotinib (Tarceva), per l’irreversibilità del legame e l’interessamento di tutti i recettori del fattore di crescita epidermoidale. Inoltre l’Afatinib (Giotrif) era di molto successivo nella sua sintesi, produzione, e commercializzazione rispetto agli altri due. Per questo si è parlato di 2° generazione.

    Poi, la casa produttrice, la tedesca Boheringer, avendo sentore che l’efficacia dell’Afatinib nei casi resistenti a uno degli altri due farmaci fosse al più modesta, ha indirizzato i suoi sforzi a far sì che anche l’Afatinib appartenesse al gruppetto dei farmaci di prima linea. Ed è riuscita pienamente ne suo intento, così che oggi Gefitinib, Erlotinib e Afatinib son considerati farmaci di 1° linea pressochè equivalenti….

    Rimangono sempre gli inibitori, comparsi successivamente e davvero capaci di superare la resistenza acquisita (dovuta all’insorgenza della mutazione T790M), come il Rociletinib. Questi inibitori sono stati poi definiti di 3° generazione..anche se la 2° nel frattempo si era un pò svuotata. ;)

    Troverà maggiori informazioni su questi farmaci ed altri ancora..partendo dalla pagina: http://www.alcase.it/educational/premessa-farmaci-mirati/

    In conclusione, ribadisco quanto le ho consigliato di fare (anche per documentare l’eventuale resistenza T790M eventualmente sopravvenuta).

    Spero di esserle stato utile.

    Cordialmente,
    Gianfranco Buccheri

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