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Carcinoma sarcomatoide: quali opzioni dopo chemio e radioterapia?

Buongiorno,

sono una ragazza e le scrivo per mio padre. Le spiego brevemente la situazione di mio padre. Ha 67 anni e non ha mai fumato. A marzo 2015 gli è stato diagnosticato un carcinoma sarcomatoide del polmone T2bN2.

La TAC (con mdc) riportava: Encefalo: oncologicamente negativo. Torace: nel LSD, prevalentemente nel segmento apicale, in sede paramediastinica, neoformazione di aspetto in gran parte necrotico-colliquato, a margini irregolari, di 50×44 mm, che assume rapporti di stretta contiguità con il tratto iniziale dell’arteria succlavia destra. In sede ilare superiore destra adenopatia anch’essa di aspetto necrotico-colliquato, di 39×34 mm; linfonodi di aspetto patologico di minori dimensioni (di 2,3 cm) in sede paratracheale destra e sottocarenale – periesofagea. Sfumati addensamenti parenchimali di natura almeno in parte disventilatoria nel segmento anteriore del LSD, in prossimità della piccola scissura. Una stria di disventilazione è apprezzabile anche nel segmento basale posteriore del LIS. Nel segmento apico-dorsale del lobo superiore sx, millimetrico nodulo non calcifico. Addome: oncologicamente negativa.

La PET riportava: spiccato patologico iperaccumulo del radiofarmaco (SUVmax 20.13) nel contesto della nota lesione del lobo superiore di destra. Tale area presenta al suo interno area fotopenica centrale come da verosimili fenomeni necrotici. Concomita grossolano conglomerato adenopatico con intenso iperaccumulo del radiofarmaco con aspetto a cercine ed ipofissazione centrale nella regione ilare destra. Ulteriori adenopatie ipermetaboliche si osservano in sede sottocarenale e paratracheale destra.

Ha eseguito l’analisi mutazionale con i seguenti risultati:

  • EGFR: wild type,
  • ALK: non traslocato (50 cellule)
  • C-MET: non amplificato (70 cellule)
  • ROS1: assenza di traslocazione (50 cellule)
  • BRAF: wild type

E’ stato deciso che non era operabile e che dovesse sottoporsi a tre cicli di chemioterapiasecondo schema TEP G1q21 a partire da aprile.

Al termine del trattamento chemioterapico, a giugno, è stata fatta una nuova TACEncefalo: negativo. Torace: comparsa di atelectasia del lobo medio con discreto aumento della lesione paramediastinica dx e di quella collegata a livello dell’ilo superiore. L’aspetto è meno colliquato rispetto a prima. Le dimensioni della lesione craniale sono di 54×27 mm mentre a livello periilare superiore è di 33 mm. Coesistono adenopatie di 20 mm in sede sottocarenale. La lesione determina ispessimento peribronchiale con stenosi del bronco principale dx in particolare del superiore. Addome: negativo. Osso: negativo.

Dopo una nuova rivalutazione della situazione di mio padre, i medici hanno deciso per un posizionamento di uno stent endobronchiale del bronco principale dx e successivo trattamento radioterapico, per 3 settimane a luglio (RT a livello della lesione del LSS + linfonodi locoregionali Tecnica VMAT IGRT_CBCT, fotoni X 6MV, dose tot 45 Gy (fr 3 Gy/die)).

Tra una decina di giorni dovrebbe fare nuovamente una TAC per vedere gli esiti della radioterapia.

I medici ci hanno detto che  il migliore risultato che possiamo auspicarci è di mantenere la situazione stazionaria.

Volevo gentilmente chiederLe quali potessero essere le possibili strade da seguire a seconda dell’esito della radioterapia (stazionarietà della malattia o peggioramento). L’immunoterapia potrebbe essere una strada? Bisogna richiedere particolari esami?

Per quanto riguarda i farmaci biologici, dalle analisi mutazionali (cosa vuol dire non traslocato? E wild type?) fatte, c’è qualche farmaco che potrebbe assumere?

Ho letto anche dei cosiddetti nanofarmaci, tipo nab-paclitaxel. C’è qualche speranza anche in questi?

La ringrazio fin da subito per il suo tempo dedicatomi.

Sara


Cara Sara,

complimenti, innanzitutto, per  la  precisione e la ricchezza di informazioni con cui descrivi il caso del tuo papà!  E con questo, purtroppo, esaurisco tutto quello di carino, che ho da dirti… :(

Il tipo istologico del tumore del tuo papà è molto raro e non beneficia in alcun modo delle nuove scoperte di biologia molecolare dei tumori.  La controprova e’ anche nel fatto che il tumore e’ risultato negativo a tutte le mutazioni curabili (wild type: normale, non mutato; ALK: normale, assente la mutazione specifica ALK, che consiste in un traslazione del gene).  Certo le mutazioni possibili sono un centinaio e una buona metà di queste hanno  già un farmaco potenzialmente efficace, ma vi sono enormi difficoltà pratiche nel seguire questa strada: 1. Bisogna rivolgersi a qualche compagnia americana  (ad esempio la Caris: http://www.alcase.it/2014/01/caris/), c’è un costo non indifferente (intorno ai 5.000 €), e almeno un mese di attesa dei risultati; 2. una volta individuato il farmaco potenzialmente utile , inizia il vero lavoro di trovare una sperimentazione nel mondo che utilizza quel farmaco in casi clinici identici a quelli del tuo papà…

Quello che suggerisci tu, il Nivolumab, è invece una via concretamente possibile.  Recentemente il farmaco è stato approvato per l’uso compassionevole per tutti i NSCLC che siano già stati trattati con chemioterapia e tuo papà ci rientrerebbe in pieno (http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/avvio-del-programma-uso-compassionevole-di-nivolumab-nei-pazienti-con-tumore-nsclc-non-squam).  Naturalmente non sarà facile (tanta burocrazia e tanta pazienza saranno necessari), ma vedo questa opzione come l’unica concretamente fattibile e rimunerativa (il nab-paclitaxel non è altro che una formulazione più bio disponibile del comune paclitaxel, che non dà molte speranze, data la precedente mancata risposta alla chemioterapia…).

Spero di esser stato utile, e vi auguro il meglio…

Gianfranco Buccheri


2 Responses to “Carcinoma sarcomatoide: quali opzioni dopo chemio e radioterapia?”

  1. Sara scrive:

    Buongiorno Dott. Buccheri,
    la ringrazio per la sua cortese risposta e per gli auguri, ne abbiamo un gran bisogno.
    Ieri sono andata a parlare con l’oncologo per chiedere del Nivolumab e mi ha detto che visto che non ha una tac in progressione e che non ci sono evidenze sperimentali su questo particolare tipo di tumore, è difficile che diano questo farmaco a mio padre.
    Effettivamente sul comunicato per i carcinomi non a piccole cellule non squamosi viene riportato solo “metastatico” (e non anche “non resecabile” come per gli squamosi); questo vuol dire che finchè non presenta metastasi non può ottenere il farmaco?
    A proposito delle evidenze sperimentali, navigando su internet ho trovato questo articolo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23676558); non sono un medico quindi non riesco a capire in toto l’articolo, ma non sembra dare un possibile spiraglio di luce all’efficacia del Nivolumab sul carcinoma sarcomatoide?
    La ringrazio anticipatamente per la sua cortese risposta e la ringrazio vivamente per l’aiuto e il contributo che dà alle persone malate e alle proprie famiglie
    Sara

  2. Beh.. Sara. Purtroppo, e mi spiace davvero doverlo dire, per una TAC in progressione non c’è che da aspettare… un pò. E lo stesso probabilmente avverrà per le metastasi… Il problema maggiore, secondo me, rimane il fatto che è difficile classificare un carcinoma sarcomatoide in un NSCLC puro e semplice. Comunque, vale la pena insistere su questa strada coi tuoi oncologi, oppure con altri a te vicini: http://www.alcase.it/support/medici-eccellenti-premessa/.

    L’articolo da te citato, infatti, benchè riporti una piccola osservazione isolata e non confermata, è un elemento in più che ptrebbe far sperare in una buona risposta.

    Cordialmente,
    Gianfranco Buccheri

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