La radioterapia è l’unica soluzione possibile?…

Gentilissimo Dottore,

sono una ragazza e Le scrivo per avere il suo aiuto e i suoi preziosi consigli su come sia conveniente proseguire per curare mio padre. Ha 67 anni e a Dicembre 2014 viene sottoposto ad approfondimenti diagnostici. La biopsia polmonare TC guidata riporta “Adenocarcinoma con EGFR: Wild-Type” e la TC total body con mdc documenta nel torace una neoformazione delle dimensioni di 38x22x29 mm a carico del segmento dorsale del lobo inferiore di destra e un’altra neoformazione di 39x30x25 mm nel segmento mediale dello stesso lobo, che infiltra la pleurica mediastinica e diaframmatica adiacente e invade il mediastino, giungendo a contatto con l’esofago. Nel lobo inferiore sinistro si rileva un nodulo di circa 12 mm.
Plurime adenopatie sono apprezzabili lungo la piccola curvatura gastrica ed in sede celiaca peripancreatica, interaortocavale, paraaortica, all’ilo epatico.
Il reparto di Oncologia Medica di Messina ci consiglia di sottoporlo a terapia antiblastica con Carboplatino e Alimta, ma prendiamo prima un secondo parere presso l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e il Dr Pastorino ci consiglia di eseguire una TC/PET prima di iniziare la chemioterapia proposta a Messina.
La PET viene eseguita a Febbraio e documenta, oltre agli accumuli al polmone di destra, accumuli di pertinenza linfonodale a livello paramediastinico di destra in sede paracavale, paraesofagea a sx, in sede ilare polmonare di dx, al tripode celiaco, a livello retrocrurale di dx, paraaortico, interaortocavale e paracavale. Documenta inoltre diffusa captazione addominale di pertinenza intestinale e di verosimile significato funzionale.
Viene sottoposto così al 1° dei 4 cicli di chemioterapia, dopo il quale siamo costretti per quasi 2 mesi a interrompere il trattamento in quanto viene colpito da ischemia. Ripreso il trattamento chemioterapico e concluso il 4° ciclo, a giugno 2015, viene eseguita un’altra Tac, dalla quale appaiono ridotte in dimensioni le 2 lesioni al polmone dx, con dimensioni rispettivamente di 27 e 24 mm e si apprezza anche una lieve riduzione volumetrica di alcuni linfonodi paraesofagei e delle altre linfoadenopatie.
Ci viene consigliato, sia dall’oncologo di Messina che dal Dr Pastorino di Milano, di proseguire con altri 2 cicli chemioterapici, ma prima del 5° ciclo viene rilevato sangue nelle feci e dunque il trattamento viene interrotto provvisoriamente, così come i farmaci prescritti dal neurologo per tenere sotto controllo i rischi ischemici (cardioaspirina e clexane). A Luglio 2015 viene colpito da una seconda ischemia, e visitato nuovamente dal Dr Pastorino, che ci consiglia di iniziare un trattamento di radioterapia, poiché a causa dei problemi ischemici ed emorragici non è più possibile riprendere la chemioterapia.
Eseguiamo ad Agosto un’altra PET richiesta dal radioterapista prima di iniziare il trattamento, e l’esame ritirato il 24 Agosto conferma il referto della PET di Febbraio, con 3 differenze:
1. I 2 accumuli al polmone dx sono ridotti in intensità di captazione;
2. Gli accumuli a livello retrocrurale di dx, paraaortico, interaortocavale e paracavale risultano attualmente più attivi;
3. La comparsa di accumuli a livello della biforcazione iliaca ed in sede iliaca comune sx.

Lei può consigliarci su come sia conveniente procedere? Ho tanta paura che la malattia si stia evolvendo troppo velocemente… La radioterapia è l’unica soluzione possibile, o ci sono strade migliori che possiamo percorrere? Le chiedo perfavore con il cuore in mano un aiuto in tal senso.

Spero di ricevere presto una sua cortese risposta,
Cordiali Saluti
Ing. Tindara Andò


Cara Tindara,

In effetti la situazione clinica del tuo papà è abbastanza compromessa. Ci troviamo di fronte a una progressione di malattia dopo chemioterapia standard per una adenocarcinoma al IV stadio, in un paziente con pregressi fatti ischemici cerebrali.

Quali opzioni terapeutiche ci sono?…  Vediamo un pò:

  • Un mantenimento con Alimta?… Direi di nò, non solo per la difficoltà di gestire una chemio facendo degli anticoagulanti insieme, ma soprattuto perchè c’è stata una progressione di malattia: segno che entrambi i farmaci si qui utilizzati sono divenuti inefficaci…
  • Una chemioterapia di seconda linea con Taxotere?… C’è solo la difficoltà della gestione della chemio (come su detto)
  • Radioterapia toracica?… C’è il problema che buona parte della malattia attualmente in progressione si trova nei linfonodi sottodiaframmatici, e quindi il trattamento sarebbe solo parziale
  • Una terapia di seconda linea con Erlotinib (TARCEVA ®)?… C’è l’indicazione approvata dal SSN e non mi sovvengono reali controindicazioni

In base a quanto su detto e alle informazioni che mi hai dato, a mio parere la terapia con Erlotinib sarebbe la migliore soluzione: può iniziarla subito, ha la stessa efficacia di una chemio di 2° linea (pur essendo meno tossica), colpisce (se efficace) il tumore ovunque esso sia, non solo al torace (come la radioterapia toracica).

Parlane coi tuoi oncologi.

Cordialmente,

Gianfranco Buccheri


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