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Chirurgia per il microcitoma?!… E per un carcinoma neuroendocrino?…E per un doppio tumore?…

Salve dottore.  Mi chiamo Ottavio e avrei alcune domande da porle in quanto ad oggi mi trovo a combattere con un microcitoma ma non ho le idee ben chiare se le cure e l’approccio terapeutico sia idoneo.

La storia é questa:

nel mese di giugno in seguito ad una tosse insistente che non voleva a dare via mi recai dal medico di base ed egli mi ha prescritto degli accertamenti di cui la Tac torace addome pelv. Da quest’ultima si è evidenziato aumento degli spazi aerei con broncopatia cronica. Eteroformazioni in sede ilo-polmonare Sx del diametro di circa 4 cm, stenosi del bronzo principale Sx e dell’arteria polmonare Sx, linfonodi di volume aumentato del diametro di 15 – 25 mm, in sede ilo polmonare Sx, a livello della finestra aorto polmonare e nel mediastino posteriore, regolari i diametri cardiaci.  Fegato di volume lievemente aumentato con normale morfologia. Piccole cisti nei segmenti VIII – VI nella parte posteriore del segmento VI presenza di piccola area disomogeneamente ipodensa in tutte le fasi contrastografiche, ovolare del maggior diametro di 12 mm di sospetta natura ripetitiva; non dilatazione polo inferiore del rene sx, di natura ripetitiva.
Pancreas, milza, rene dx e surreni normali vescica in sede di capacità regolare. Prostata di volume modicamente aumentato con densità lievemente disomogenea, vescicole seminali normali, non si osservano linfonodi di volume aumentato, a livello delle stazioni addomino pelviche esaminate.

Fatto questo esame ho deciso di affrontare la situazione recandomi il giorno dopo presso la struttura ospedaliera Don Calabria di Negrar dove i vari oncologi hanno deciso di sottopormi ad una broncoscopia con biopsia il giorno dopo ( eccezionalmente celeri) da questo esame si è riscontrato quanto segue: frustoli di carcinoma neuroendocrino scarsamente differenziato di tipo “a piccole cellule”.
Materiale ematico privo di significativa componente cellulare diagnostica.

Appurato ciò decidono di sottopormi a PET-TC una settimana dopo per escludere metastasi.  Questo il risultato:
L’esame PET-TC eseguito con scansione dalla base cranica al tratto prossimale degli arti inferiori ha evidenziato area polilobata di patologico ipermetabolismo in sede ilare-parailare sn (asse globale circa 6 cm, Suv Max 15). Localizzazioni linfonodali ipermetaboliche in sede mediastinica Sx in adiacenza all’arco aortico (asse Max 2,5 cm, Suv Max). Nel contesto di fisiologica radiourina a livello calico pielico renale sx, si segnala area focale ipermetabolica al parenchima del polo inferiore del rene sx, (area sospetta alle Tc di circa 2,5 cm con Suv Max 11) reperto di non chiaro significato patologico.
Non aree ipermetaboliche ai restanti distretti corporei esaminati nemmeno in sede epatica.
Conclusioni: indagine compatibile con nota eteroplasia ilare parailare polmonare Sx e localizzazioni linfonodi mediastiniche omolaterali.
Reperto renale sx dubbio.

Scongiurata la massa epatica, sono stato sottoposto ad esame istologico al rene è il risultato ha reso nota una massa del diametro di 4 cm ma di natura differente dal microcitoma bensì si tratta di un carcinoma a cellule chiare.

Adesso mi hanno sottoposto ad una terapia chemioterapica su 4 cicli con cadenza di 21 giorni con cisplatino ed etoposide associata a terapia radioterapia stereotassica di 30 sedute ( 6 settimane). E dopo un mese una seduta di radioterapia al cervello.

Le domande che ho da porre sono le seguenti:

  1. In quale stadio della malattia mi trovo?
  2. E possibile un intervento chirurgico qual’ora il microcitoma venga ridotto di volume?
  3. La radioterapia ablativa può essere una valida sostituta alla chirurgia?
  4. Finito il ciclo terapeutico chemioterapico e radiologico cos’altro dovrò fare?

Ringrazio in anticipo per la disponibilità.

Ottavio


Caro Ottavio, non entro nello specifico del tuo caso clinico (nè potrei farlo non avendo in mano TUTTA la tua documentazione clinica originale), ma cerco di rispondere ai tuoi quesiti, in via generale, ben sapendo che le mie risposte potranno esserti di aiuto nella discussione delle tue opzioni terapeutiche con imedici curanti, e potranno anche interessare altre persone che condividono, anche solo in parte, una storia patologica come la tua…

Una premessa: il tuo non è (ho avuto modo di leggere il referto patologico originale) un tipico microcitoma, ma come evidenziato nella tua relazione, ma un carcinoma neuroendocrino. Quest’ultimo comprende un ampio spettro di tumori più o meno benigni, più o meno sdifferenziati, che vanno dal tumore carcinoide (sostanzialmente benigno) al microcitoma classico.  Il tuo tumore si avvicina molto al microcitoma classico, ma non lo è ancora del tutto. Conseguenze: mentre nel microcitoma tutte le terapie loco-regionali (quelle, cioè, che agiscono in un punto preciso del corpo dove c’è il tumore) sono controindicate perchè inutili, nel carcinoma neuroendocrino possono essere prese in considerazione nel contesto di una combinazione di più modalità teraputiche (chirurgia e/o radioterapia +chemioterapia).

Queste sinteticamente le risposte ai tuoi quesiti:

  1. Il tuo stadio per quanto attine il carcinoma neuroendocrino dovrebbe essere T2-3, N2, M0 (non è ben definita nel tuo scritto l’invasività del tumore primitivo a livello locale), a cui va aggiunto un secondo tumore in stadio iniziale (carcinoma a cellule chiare del rene), che, almeno in base alla mia interpretazione del tuo scritto, è stato soltanto biopsiato, ma non asportato.
  2. Per il puro microcitoma, l’intervento chirurgico non è mai consigliato; per un carcinoma neuroendocrino, anche in caso di una grossa componente di cellularità di piccole cellule (come nel tuo caso), la terapia chirurgica può essere, invece, preso in considerazione.  Per il carcinoma renale a cellule chiare, l’asportazione chirurgica sarebbe la terapia più efficace.
  3. La chirurgia exeretica, quando possibile, è sempre più radicale (e dunque preferibile) alla radioterapia stereotassica.
  4. Ovviamente dovrai fare una re-stadiazione completa dove si valuterà la risposta alla terapia e l’eventuale residuo tumorale ancora presente.  Cosa sarà consigliabile far dopo dipenderà da quei risultati….

Cordialmente,

Gianfranco Buccheri


8 Responses to “Chirurgia per il microcitoma?!… E per un carcinoma neuroendocrino?…E per un doppio tumore?…”

  1. Ottavio scrive:

    Salve dottore sono trascorsi 3 mesi dall’ultima diagnosi Tac-Pet ho effettuato 30 sedute di radioterapia con acceleratore lineare TRUBEAM e 4 sedute di chemio con etoposide e cisplatino.
    Al termine dei vari cicli dopo un mese sono stato sottoposto a TAC-pet e i risultati sono stati ottimi per l’oncologo che mi ha sotto cura.
    Questo il referto:
    l’indagine Pet-TC odierna eseguita con scansione della base cranica del tratto prossimale degli arti inferiori è confrontata con la precedente del primo luglio 2015 ha evidenziato riduzione delle dimensioni e netta riduzione del gradiente di area polilobata ipermetabolica precedentemente descritta in sede ilare parailare sn (SUV Max:6)
    Persiste diffusa modesta attività al parenchima adiacente del lobo superiore di sinistra.
    Pressoché scomparsa dalle attività metabolica in sede linfonodale mediastinica sinistra in adiacenza all’arco aortico in tale sede attualmente residua alcuna infracentimetriche formazioni linfonodali che non presentano una significativa attività metabolica.
    Si conferma nel contesto di fisiologica radiourina a livello calico pielico renale sinistro l’area focale ipermetabolica al parenchima del polo inferiore del rene sinistro non altre significativa ipercaptazione del tracciante nei restanti distretti corporei esaminati nemmeno in sede epatica.
    Conclusioni:
    quadro compatibile con buone seppur non completa risposta metabolica in sede ilare parailare polmonare sinistra e valida risposta metabolica in sede linfonodale mediastinica sinistra pressoché invariato il reparto al rene sinistro da quando eseguita biopsia.

    L’oncologo che mi ha in cura mi dice che dovro’ effettuare una radio preventiva all’encefalo e dovro’ in seguito eseguire un tac-pet trimestralmente per monitorare il male ed in seguito vedere la procedura da adottare, cio mi ha lasciato un momentino perplesso e mi sono rivolto ad un’altro oncologo chiedendo unteriore consulto e mi ha detto che dopo un mese dall’aver effettuato la radio preventiva all’encefalo dovro’ eseguire un’esame per la CROMOGRANINA da per avere la certezza che sia un microcitoma neuroendocrino perche` senza il marcatore specifico non può prescrivere la terapia sulla base di analoghi somatostatina la quale a suo avviso ottima per contratare un microcitoma neuroendocrino.
    Lei cosa ne pensa a tal proposito?

    Spero di aver reso chiara la mia situazione la ringrazio infinitamente per la sua disponibilita’e spero che il mio decorso e tutto ciò che dovrò ancora affrontare possa essere d’aiuto a tutti coloro che dovranno lottare contro questo tipo di male.

  2. Grazie per il tuo follow-up, Ottavio.
    Son lieto di apprendere che la risposta alla chemio-radio effettuata è stata più che soddisfacente. Il problema, però, riguarda la persistenza di tumore polmonare e renale nel tuo organismo. Finchè entrambi non saranno asportati radicalmente, la speranza di una guarigione definitiva rimane nulla, anche se vi potrà essere un buon (e anche prolungato) controllo della malattia. La radioterapia profilattica cerebrale e il dosaggio della cromogranina (che come giustamente detto dal tuo 2° oncologo aprirebbero la strada a una terapia con analoghi della somatostatina), sono provvedimenti utili, ma nell’ottica del controllo (non eradicazione) della malattia. Evidentemente, i tuoi oncologi non ritengono che, nel tuo caso, ci sia spazio per l’eradicazione.
    Io non ne sono del tutto convinto.
    L’intervento al torace dopo una radio-chemio è fattibilissimo (ed anzi è spesso facilitato dalla riduzione volumetrica del totrace) e quello al rene si presenta molto semplice.
    Il mio consiglio è quello di prenotare la radioterapia profilattica e di dosare i livelli ematici di cromogranina A (a questo punto doserei anche l’NSE, tipico dei microcitomi), ma sentire nel frattempo l’opinione di un bravo chirurgo toracico (es. Dr. Spaggiari dello IEO: http://www.alcase.it/2014/11/spaggiari-lorenzo/), cui darei la precedenza assoluta se lui confermasse l’operabilità.
    Cordialmente,
    Gianfranco Buccheri

  3. monia scrive:

    Buongiorno dott Buccheri, le scrivo sotto questo post perché sono anch’io affetta da microcitoma neuroendocrino, ho fatto cinque cicli di chemio con cis platino ed epotoside, ma nessuno mi ha parlato di dosaggi nè chirurgia eventuale. Sono seguita a La Spezia, ma ho fatto delle visite all ieo dal dott. Spitaleri. Mi consiglia un incontro con il dott. Spaggiari?
    La pet che ho fatto per la stadiazione a luglio ha captato oltre che nella malattia sul bronco dx, anche su sei fratture costali, di cui quattro nel solito distretto dx, è una a sx, oltre che sui linfonodi ilari e mediastinici. La tac di controllo dopo il secondo ciclo parla di riduzione sensibile sia dell’addensamento parenchimale dei linfonodi, mentre quella dopo il quarto nota solo una leggera riduzione. Sono preoccupata per il dopo chemio, perché il mio oncologo non coinvolge nel l’evoluzione della patologia nè nella terapia.
    Ringrazio anticipatamente.
    Monia Bruschi

  4. Ciao, Monia. Innanzitutto dovrei capire quale è stato ESATTAMENTE il referto dell’anatomopatologo, perchè una cosa è il carcinoma neorendocrino (anche se, a volte, è molto anaplastico ed assomiglia molto a un microcitoma), un’altra è il microcitoma.
    Nel tuo caso, tuttavia, l’operabilità mi pare essere esclusa per l’interessamento diffuso mediastinico e scheletrico. Invece, sarebbe utile controllare anche per te i livelli sierici(ed istologici, se possibile) di cromogranina A e di neuroenolasi, per una eventuale terapia con analoghi della somatostatina.
    Fammi sapere…
    Gianfranco

  5. Riccardo scrive:

    Dottore buonasera,
    La disturbo per un parere velocissimo : mia madre affetta da carcinoma squamoso con ripetizione pleurica ha effettuato 2 linee di chemio : i primi 6 cicli cisplatino + gemcitabina ed il secondo con 4 cicli di cisplatino…la situazione è inizialmente migliorata con riduzione parziale del tumore principale (da 5 a 3 cm) lasciando invariata la metastasi pleurica, con la seconda linea sostanzialmente la situazione è rimasta invariata.la mia domanda è questa: ultima chemio fatta il 28 settembre , poi tac dell’8 ottobre (che come dicevo ci ha evidenziato la sostanziale stabilità della malattia), il problema è che siamo in attesa del nivolumab che dovrebbe arrivare non prima del 18/20 novembre ed ho paura che 2 mesi dall’ultima chemio possa aime far tornare a crescere il tumore…lei cosa ne pensa ? Stiamo perdendo troppo tempo ?? Sono un figlio terrorizzato….
    Saluti

  6. monia scrive:

    Buongiorno, l’istologico dell’ieo (second opinion) dice carcinoma a piccole cellule combinato con carcinoma squamoso, metastatico.
    espressione di ck7 , ttf1, cromogranina, cd56, ki67, p63 coerenti con la diagnosi.
    L’istologico della mia asl dice carcinoma neuroendocrino, ho fatto la pet con il gallio ed è stato captato, quindi mi hanno detto che il tumore è sensibile alla somatostatina.
    grazie
    Monia

  7. No, no,… Monia!… C’è qualcosa che non va. Intanto, la diagnosi istopatologica dello IEO è senz’altro la più credibile ed in questa non si parla in alcun modo di carcinoma neuroendocrine. Si tratta piuttosto di una variante di carcinoma polmonare a piccole cellule che contiene elementi del non a piccole cellule. Il trattamento è lo stesso del microcitoma, anche se talora risponde un pò meno. :(
    La scintigrafia con Gallio non ha nulla a che fare con gli analoghi della somatostatina, per cui non mi è chiaro a cosa si possano riferire i medici che ti hanno detto che il tuo tumore è sensibile alla somatostatina….

    Riccardo, certo si sta perdendo tempo… I tuoi oncologi avrebbero fatto meglio ad avviare le pratiche per il Nivolumab già dopo la prima chemio e usare la seconda nell’attesa del Nivolumab…
    Comunque è andata così e a questo punto conviene aspettare e sperare… A volte il carcinoma squamoso non ricresce molto velocemente e dà tutto il tempo per intervenire ancora efficacemente….
    Gianfranco

  8. monia scrive:

    Grazie,
    continuerò a farmi seguire dall’ieo ora che, dopo il sesto ciclo di chemio, c’è da decidere come continuare la terapia, penso radioterapia. Il dott Spitaleri dell’ieo dice che il tumore ha avuto una grossa riduzione dopo il secondo ciclo ed una modesta riduzione dopo il quarto, il tutto valutato con tac con mdc.
    Mi ha comunque già detto che rimarrà un residuo che mi dovrò tenere sperando che non avanzi.
    Grazie della risposta.
    Monia

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