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Una metastasi dopo 50 giorni dall’intervento… E’ possibile?…

Salve dott. Buccheri,

Le scrivo in merito al caso di mia madre, donna di 56 anni operata il 5 marzo di lobectomia polmonare superiore sinistra in un noto centro medico di Milano. La diagnosi era di un adenocarcinoma scarsamente differenziato e dall’analisi dei 16 linfonodi asportati è risultato che un linfonodo ilare era sede di metastasi ( “un solo linfonodo appena toccato”, queste le parole del chirurgo). Data l’aggressività e la stadiazione T2N1M0, a mia madre è stato consigliato di sottoporsi a quattro cicli di chemioterapia adiuvante cisplatino-vinorelbina, che ha iniziato il 24 aprile.

È qui che iniziano le confusioni.

La TC che è consuetudine fare prima dell’inizio della chemioterapia riportava la comparsa di “una piccola focalità di consolidamento” di 7mm “compatibile anche con una lesione di tipo secondario”, situata all’apice del campo polmonare sinistro (dunque nel polmone operato), “all’altezza della doccia costo-vertebrale”. Ci veniva consigliata una TC in corso di trattamento che venne eseguita dopo il terzo ciclo di chemioterapia, il 20 giugno. Questa volta il radiologo, sbilanciandosi, affermava ” riduzione della lesione di tipo secondario da 0,7 cm a 0,3 cm”. Con la certezza ormai che si trattasse di una metastasi, mia madre si sottopose al quarto ciclo per poi andare a visita dal chirurgo che l’aveva operata. Quest’ultimo, nonostante la diagnosi del radiologo e nonostante l’ammissione che “l’aspetto macroscopico è proprio quello di un tumore solido”, affermava di non credere che lo fosse per due ragioni almeno:

- il 5 marzo, giorno dell’operazione, non vi era nulla e gli sembra altamente improbabile che si fosse formata una metastasi di 7 mm nel giro di 50 giorni;

- le metastasi polmonari, in tutta la sua esperienza si presentano plurime e disseminate;

Detto ciò, consiglia a mia madre di rifare la TC tra tre mesi ( fine settembre ) per valutarne l’andamento, considerando anche che nella parte inferiore del polmone destro è presente e stazionaria sin da prima dell’intervento una piccola opacità a vetro smerigliato su cui in futuro si pensava di intervenire (secondo il chirurgo potrebbe essere un tumore metacrono in formazione).

In conclusione, data la sua vasta esperienza, volevo chiederLe

1) se secondo Lei è ragionevole la scelta del medico curante di aspettare tre mesi e monitorare l’andamento di questo nodulo di 3mm. Siamo parecchio in confusione e indecisi se fare un secondo consulto anche perché questo potrebbe significare dover cambiare sia medico che ospedale.

2) se Le sembra possibile che si formi una metastasi singola sul polmone operato nel giro di così poco tempo dall’operazione e con una così veloce progressione ( niente il 5 marzo, 7 mm il 23 aprile).

La ringrazio anticipatamente per il consiglio che vorrà darmi e mi complimento vivamente per il grande lavoro che fate su Alcase che si è dimostrato un punto di riferimento e di orientamento assolutamente importante per me e la mia famiglia.

Cordiali Saluti,
Andrea.


Caro Andrea,

grazie, innanzitutto, per le parole di incoraggiamento ed apprezzamento per ALCASE.

E vengo, subito, alle tue domande:

1. Tutto sommato, direi di SI.  Un nodulo di 0,3 cm è molto difficilmente visibile alla PET (perchè al disotto e comunque troppo vicino al limite di risoluzione dell’esame…) e non vi è alcun altro metodo NON invasivo per confermare o escludere con certezza la natura metastatica della lesione in questione.  Per inciso, se non sono stati già fatti, consiglierei di far fare il dosaggio dei marcatori serici tradizionali (http://www.alcase.it/2012/10/marcatori-tumorali-tradizionali/): non sono diagnostici, ma la presenza di valori assai elevati sarebbe molto sospetta e imporrebbe l’abbandono della tecnica “wait and see”, attualmente adottata dal chirurgo toracico…

2. E’ certamente inusuale che una metastasi abbia una comparsa e una crescita così rapida, ma, tuttavia, che ciò avvenga non può essere escluso.

In conclusione, ci sono delle situazioni in medicina nelle quali la cosa più saggia è aspettare e non prendere decisioni affrettate. E quella di tua mamma è appunto una di queste. Può sembrar poco saggio aspettare se c’è di mezzo un tumore, ma procedere affrettatamente, col rischio di fare un intervento inutile e potenzialmente dannoso (si tratterebbe di fare un secondo intervento sullo stesso polmone..), può esser peggio.

Spero di aver risposto esurientemente e in maniera convincente, tuttavia, se avessi altre domande o richieste di chiarimento non esitare a farle (direttamente su questa pagina).

Cordialmente,

Gianfranco Buccheri


5 Responses to “Una metastasi dopo 50 giorni dall’intervento… E’ possibile?…”

  1. Andrea scrive:

    Grazie dott. Buccheri per la gentile ed esaustiva risposta. Abbiamo deciso di accettare i suoi consigli e quindi aspettare ma nel frattempo fare quanto prima l’analisi dei marcatori sierici. A questo proposito, vorrei chiederLe, approfittando della sua gentilezza e disponibilità, quali sono i valori oltre i quali dovremmo considerare di abbandonare la strategia “wait and see”, considerando che vi è anche quella piccola opacità a vetro smerigliato sull’altro polmone sulla quale il chirurgo pensa di intervenire con calma.
    Infine, volevo chiederLe anche, se è condivisibile la strategia del chirurgo di impostare il Follow up esclusivamente su tac toracica senza contrasto mentre mamma propenderebbe per fare la total body. La ringrazio anticipatamente e scusi il disturbo ma sono sicuro che è avvezzo alle particolarità dei parenti dei malati oncologici!!

  2. Nessun problema, Andrea!… ALCASE esiste per aiutare i malati di cancro del polmone ed io son qui per ALCASE. Vengo, dunque, alle tue nuove domande.

    La prima è particolarmente pertinente ed ovvia, considerato quanto da me detto inizialmete. Allo stesso tempo, e’ un quesito assai difficile per chi ha la responsabilità di indicarti una soglia… Secondo la mia esperienza, un valore di CEA superiore a 10 ng/ml, in un soggetto che dovrebbe essere libero dal tumore, dovrebbe indurre il clinico ad ordinare nuovi accertamenti. Lo stesso dicasi per un Cyfra 21-1 due, o più volte, superiore i valori normali.

    Come fare un followup?… Come già detto non c’è uno standard cui tutti debbono adeguarsi: conosco oncologi che fanno la PET ad ogni controllo ed altri che fanno la sola TAC del torace… Con i nostri pazienti, anche noi facevamo una sola TAC del torace (tranne che a sei mesi dall’intervento quando si faceva invece una Total Body) e si ripetevano CEA e Cyfra 21-1. E, devo dire, eravamo molto soddisfatti dell’accuratezza dei nostri controlli…

    Cordialmente,
    GB

  3. Andrea scrive:

    Grazie mille dottore, per gli utilissimi consigli che seguiremo sicuramente. Buona domenica

  4. Andrea scrive:

    Salve dott. Buccheri, volevo metterLa a conoscenza del proseguimento della vicenda. Dopo aver fatto il testa CEA e Cyfra 21.1, rispettivamente 7,06 e 1, abbiamo aspettato la fine di settembre per fare la Tac total body come Lei ci aveva consigliato.

    La presunta metastasi è sparita ed al momento ” non risulta più evidente “. Per il resto tutto nella norma tranne una ” area ipodensa in sede occipitale dx corticale da valutare con RM “. Il radiologo ci ha informalmente detto che secondo lui non dovrebbe essere una metastasi ma di non poter esserne sicuro poiché la Tac è stata fatta senza mezzo di contrasto.

    La prossima settimana sentiremo che ci dicono su a Milano ma, nel frattempo, approfittando della Sua gentilezza e disponibilità volevo chiederLe un suo parere. In particolare, mia madre durante il periodo di somministrazione del cisplatino ha accusato forti mal di testa ed ha anche avuto un episodio di annebbiamento della vista. Questi mal di testa sono andati pian piano diminuendo di intensità a partire dalla fine della chemioterapia ma sono ancora leggermente presenti. L area ipodensa non potrebbe essere il risultato di qualche ” danno collaterale ” del cisplatino?

    Grazie ancora per il tempo che ci concede.

  5. Ciao, Andrea.
    Non posso entrare nel dettaglio della storia della tua mamma (per quello ti invito a seguire le istruzioni alla pagina: http://www.alcase.it/contatti/), ma posso fare alcuni commenti al tuo followp:
    1.) il valore del CEA di tua mamma è abbastanza alto: non conoscendo i valori alla diagnosi è meglio ricontrollarlo. Perché un ulteriore innalzamento, sarebbe altamente indicativo di un ripresa della malattia…
    2.) mi spiace che non sia stata eseguita una TAC con mezzo di contrasto (un po’ è colpa mia, perché ho dimenticato di rispondere specificamente alla domanda che pure tu mi facevi.. Perdona!). Il risultato è che la lesione occipitale va meglio indagata, come suggerito, con RMN.
    3.) il mal di testa potrebbe essere legato alla sospetta (speriamo non confermata) lesione cerebrale, mentre escluderei che sia legata alla chemio.
    Cordialmente,
    Gianfranco Buccheri

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