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Le recenti raccomandazioni dell’ESMO per la cura del cancro al polmone metastatico

L’ESMO (European Society of Medical Oncology) ha recentemente rinnovato le sue linee guida per il trattamento del cancro del polmone metastatico.

Trattandosi di un documento medico diretto a medici è chiaramente di difficile comprensione per il pubblico generale.

Tuttavia, noi rimaniamo sempre convinti del fatto che il miglior modo per esser tranquilli di ricevere un trattamento ottimale ed aggiornato alle ultime scoperte mediche rimane quello di confrontare il trattamento proposto dal proprio medico con quello che può essere considerato il “gold standard“, in questo caso rappresentato dalle raccomandazioni ESMO.  Ovviamente ci possono essere delle giustificate variazioni fra la terapia proposta e quella potenzialmente ottimale, ma, in tal cas, vi devono essere delle motivazioni particolari che il proprio medico dovrebbe poter spiegare.

La nostra filosofia rimane sempre la stessa: “non c’è niente di meglio che una scelta terapeutica condivisa dalla persona interessata e dal medico in cui egli ripone la propria fiducia”. Così, abbiam deciso di tradurre in italiano le linee guida in questione e di metterle a disposizione di tutto il pubblico interessato, avvertendolo che ci vorrà molta attenzione ed impegno a comprenderne i contenuti.  Un aiuto potrà venire dal nostro glossario consultabile online (http://www.alcase.it/educational/glossario/) e dalla nostra rubrica “COSA SIGNIFICA?.. Interpretare il linguaggio dei medici” (http://www.alcase.it/cat/interpretare-il-linguaggio/), ma la comprensione di quanto seguirà richiede comunque uno sforzo non indifferente.

Ancora due considerazioni metodologiche, prima di passare al testo tradotto.

  • La traduzione non include la discussione dei lavori scientifici presi in esame dalla commisione di esperti ESMO: si tratta di materiale estremamente tecnico e di poca importanza pratica. Infatti, qui non si vuole contestare i suggerimenti dell’ESMO, nel caso -sempre possibile- di incompleta o inappropiata interpretazione della letteratura scientifica, ma semplicemente prendere atto di quanto -oggi- 35 fra i migliori oncologi d’Europa (e non solo) suggeriscono di fare.  Per chi fosse in grado di analizzare la letteratura scientifica in inglese e di valutarla criticamente, comunque, è sempre possibile scaricare il documento originale, cliccando sull’immagine a fianco.
  • Come vedrete, le raccomandazioni del pannel di esperti ESMO sono classificate in base alla loro forza (il cui codice di lettura si trova in fondo all’articolo): da un punto di vista pratico ciò vuol dire che vanno prese in seria considerazione quelle etichettate come raccomandazione A, e, un pò meno, quelle classificate come B.  Le altre sono giudicate opinabili dagli stessi esperti ESMO.

E veniamo al testo tradotto:


Annals of Oncology Advance Access published March 25, 2014.

2 ° European Society of Clinical Oncology (ESMO) Consensus Conference on Lung Cancer

Cancro del polmone non a piccole cellule (Small Cell Lung Cancer, SCLC) in stadio avanzato di malattia: trattamenti di prima/seconda ed altre linee non a piccole cellule.

B. Besse 1 , * , A. Adjei 2 , P. Baas 3 , P. Meldgaard 4 , M. Nicolson 5 , L. Paz – Ares 6 , M. Reck 7 , EF Smit 8 , K. Syrigos 9 , R. Stahel 10 , E. Felip 11 , S. Peters 12 , Panel Members †

1 Thoracic Group , Dipartimento di Medicina del Cancro , Gustave Roussy , Villejuif , Francia
2 Medicine Oncologia, Roswell Park Cancer Institute , Buffalo, New York , Stati Uniti
3 Netherlands Cancer Institute , Antoni van Leeuwenhoek Hospital , Amsterdam , Paesi Bassi
4 Aarhus University Hospital , Aarhus , Danimarca
5 Anchor Royal Hospital , Aberdeen , Regno Unito
6 Hospital Universitario Virgen del Rocio , Siviglia , Spagna
7 Dipartimento di Oncologia Toracica , Krankenhaus Grosshansdorf , Grosshansdorf , Germania
8 Dipartimento delle malattie polmonari , Vrije Centro Universitario Medico ( VUMC ) , Amsterdam , Paesi Bassi
9 Oncology Unit, Terzo Dipartimento di Medicina , Atene Chest Hospital Sotiria , Atene, Grecia
10 Clinica di Oncologia , Ospedale universitario di Zurigo, Zurigo , Svizzera
11 Medical Oncologia , Vall d’ Hebron University Hospital, Barcellona, ​​Spagna
12 Dipartimento di Oncologia , Centre Hospitalier Universitaire Vaudois ( CHUV ) , Losanna, Svizzera

* Corrispondenza: Linee Guida ESMO gruppo di lavoro , ESMO Sede , Via , L. Taddei 4 , CH – 6962 Viganello – Lugano, Svizzera ; E – mail: clinicalguidelines@esmo.org

† Vedi Appendice per Panel Members

© 2014. Pubblicato dalla Oxford University Press per conto della European Society for Medical Oncology.

Scaricato da http://annonc.oxfordjournals.org/content/early/2014/03/25/annonc.mdu123.abstract il 7 Aprile 2014

Messaggio chiave: ” Questo manoscritto offre suggerimenti per la prima / seconda ed ulteriori linee di trattamento delcancro polmonare non a piccole cellule ( NSCLC ) avanzato.  Queste raccomandazioni sono state sviluppate durante il 2 ° ESMO Consensus Conference on Lung Cancer maggio 2013 . . “

Background
Per integrare le linee guida di trattamento esistenti per tutti i tipi di tumore , ESMO organizza conferenze volte a raggiungere un consenso (Consensus Conference) su specifiche questioni di ogni tipo di tumore .  La 2 ° ESMO Consensus Conference on Lung Cancer si è tenuta il 11-12 maggio 2013 a Lugano. Un totale di 35 esperti si è riunito per affrontare diverse domande sul carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) in ciascuna delle quattro aree : patologia e biomarcatori molecolari , prime/seconde ed ulteriori linee di trattamento nella malattia avanzata , nella malattia in stadio iniziale e nella malattia localmente avanzata. Per ogni questione , sono state date delle raccomandazioni, compreso il riferimento al grado di raccomandazione e al livello di evidenza scientifica. Questo documento si concentra sulla prima linea / 2 ° e ulteriori linee di trattamento nella malattia avanzata .

Parole Chiave
ESMO , Consensus , il cancro non a piccole cellule del polmone , linea 1 , linea 2 , ulteriori linee

Introduzione
Circa il 70 % dei pazienti con NSCLC sono diagnosticati in malattia già avanzata. Così, la maggior parte dei pazienti con diagnosi di NSCLC non sono suscettibili di trattamento radicale. La caratterizzazione molecolare del tumore ha portato alla definizione di nuovi sottogruppi , ad esempio il NSCLC con mutazione del recettore del fattore di crescita epidermico ( EGFR) e i NSCLC riarrangiati per la chinasi del linfoma anaplastico ( ALK ). Questi sottogruppi hanno bisogno di trattamenti e strategie specifiche e sono quindi discussi qui in sezioni specifiche . La sezione ” Stato mutazionale non noto “ riguarda tutti i pazienti con NSCLC avanzato qualunque sia il profilo mutazionale del tumore, mentre i tumori dei pazienti senza alcuna mutazione conosciuta sono discussi a parte .

I – NSCLC, Stato mutazionale non noto

Dovremmo iniziare la chemioterapia di prima linea nei pazienti asintomatici con NSCLC avanzato al momento della diagnosi o alla comparsa di sintomi?
Raccomandazione 1 : la somministrazione di chemioterapia di prima linea dovrebbe essere offerta al momento della diagnosi di pazienti asintomatici con NSCLC metastatico .
Forza della raccomandazione : B
Livello di evidenza : III

Dovremmo usare cisplatino o chemioterapia a base di carboplatino ?
Raccomandazione 2 : il cisplatino deve essere usato in pazienti fit con performance status ( PS) 0-1 che hanno un’adeguata funzione d’organo .
Intensità della raccomandazione : B
Livello di evidenza : I
Raccomandazione 3 : il cisplatino a dosi maggiori di 75 mg/m2 ogni 3 settimane deve essere usato con i farmaci chemioterapici di terza generazione
Intensità della raccomandazione : B
Livello di evidenza : V

C’è una sola chemioterapia standard costituita da platino più un farmaco di terza generazione nel NSCLC di tipo squamoso e non ?
Raccomandazione 4 : Non esiste un’unica combinazione chemioterapica a base di platino che costituisca uno standard chemioterapico. L’associazione dii pemetrexed se platino è limitata al carcinoma non squamocellulare .
Intensità della raccomandazione : A
Livello di evidenza : I

Quanti cicli di chemioterapia a base di platino ?
Raccomandazione 5 : lo standard è quattro cicli di chemioterapia.
Intensità della raccomandazione : A
Livello di evidenza : I
Raccomandazione 6 : la continuazione oltre il 4 cicli può essere considerata in pazienti selezionati non in progressione
Intensità della raccomandazione : C
Livello di evidenza : I

C’è qualche indicazione per un trattamento anti-angiogenico nel NSCLC ?
Raccomandazione 7 : quando è indicata la chemioterapia a base di platino , la sua associazione al bevacizumab è un’opzione di trattamento in pazienti eleggibili con NSCLC non squamo-cellulare .
In questo caso , carboplatino / paclitaxel è la combinazione preferita
Intensità della raccomandazione : A
Livello di evidenza : I

Dovremmo offrire il passaggio al trattamento di mantenimento e , se sì, a quali pazienti ?
Raccomandazione 8 : Il passaggio a una chemioterapia di mantenimento con pemetrexed può essere offerta a pazienti con carcinoma avanzato non- squamoso ( EGFR non mutati ), che non siano stati trattati con pemetrexed nel trattamento di prima linea
Intensità della raccomandazione : B
Livello di evidenza : II
Raccomandazione 9 : il passaggio ad trattamento di mantenimento con erlotinib è un’opzione possibile per i pazienti con NSCLC avanzato che hanno una malattia stabile dopo una chemioterapia di prima linea a base di platino
Intensità della raccomandazione : B
Livello di evidenza : IV

Dovremmo offrire la prosecuzione del trattamento di mantenimento e se sì a quali pazienti ?
Raccomandazione 10 : La prosecuzione del trattamento di mantenimento con pemetrexed può essere offerta a pazienti con NSCLC avanzato non squamoso non in progressione dopo terapia di prima linea pemetrexed – cisplatino
Intensità della raccomandazione : A
Livello di evidenza : I

Quale chemioterapia per i pazienti anziani ?
Raccomandazione 11 : una chemioterapia a base di platino è preferibile nei pazienti anziani fit con PS 0-1 e adeguata funzionalità d’organo .
Mono-chemioterapia con farmaci di terza generazione è da preferire nei pazienti anziani non in buone condizioni cliniche generali.
Intensità della raccomandazione : B
Livello di evidenza : I

Dobbiamo provare a riutilizzare i composti del platino e , se sì, quando e in quali pazienti?
Raccomandazione 12 : Nei pazienti con NSCLC avanzato trattati con cisplatino prima linea non vi è alcun ruolo provato per un secondo tentativo a base di platino .
Intensità della raccomandazione : D
Livello di evidenza : II

C’è qualche indicazione per il trattamento sistemico oltre la seconda linea ?
Raccomandazione 13 : Pazienti selezionati possono trarre beneficio da terza linea o quarta linea di trattamento sistemico .
Intensità della raccomandazione : C
Livello di evidenza : II

C’è un un trattamento sistemico e un tempo ottimale per le metastasi ossee ?
Raccomandazione 14 : Il trattamento sistemico può essere offerto al momento della diagnosi di metastasi ossee e può essere continuato fino a quando è praticamente realizzabile , in assenza di effetti negativi significativi . Denosumab e acido Zoledronico sono opzioni valide .
Intensità della raccomandazione : B
Livello di evidenza: II

II – NSCLC senza mutazioni note (cioè senza mutazione EGFR o riarrangiamento ALK)

La chemioterapia a base di platino dovrebbe essere offerta ai pazienti in più scadute condizioni cliniche (PS 2) ?
Raccomandazione 15 : combinazioni a base di platino sono preferite rispetto alla monochemioterapia
Intensità della raccomandazione : B
Livello di evidenza : I

Quali pazienti devono ricevere il trattamento di seconda o terza linea?
Raccomandazione 16 : una seconda o terza linea di terapia dovrebbe essere offerta ai pazienti con PS 0-1 che presentano segni di progressione di malattia ( radiologica e / o clinica ) dopo la terapia di prima o di seconda linea .
Forza della raccomandazione: A. Livello di evidenza: I

Che tipo di trattamento dovrebbe essere offerto in seconda linea ?
Raccomandazione 17 : E’ possibile scegliere tra docetaxel , pemetrexed o erlotinib.  Per i pazienti in buone condizioni cliniche generali, la chemioterapia può essere più efficace dell’ erlotinib .
Forza della raccomandazione B
Livello di prova I

III – NSCLC con mutazione EGFR

Qual è il trattamento preferito di prima linea ?
Raccomandazione 18 : un inibitore EGFR è il trattamento di prima linea preferita in pazienti con NSCLC EGFR mutato
Intensità della raccomandazione : A
Livello di evidenza : I

Qual è la gestione ottimale delle metastasi cerebrali presenti alla diagnosi ?
Raccomandazione 19 : i pazienti con NSCLC EGFR mutato e con metastasi cerebrali possono essere considerati per il trattamento con inibitore EGFR. La radioterapia può tranquillamente essere somministrata contemporaneamente ad un inibitore EGFR TKI .
Intensità della raccomandazione : C
Livello di evidenza : V

Che tipo di trattamento dovrebbe essere offerto in seconda linea ?
Raccomandazione 20 : Nei pazienti con NSCLC ed EGFR mutato si raccomanda l’uso di un inibitore EGFR TKI in seconda linea, se non ricevuto in precedenza.
Intensità della raccomandazione : A
Livello di evidenza : I
Raccomandazione 21 : Si consiglia l’ uso della chemioterapia a base di platino , se il paziente con NSCLC EGFR mutato ha ricevuto un trattamento di prima linea con EGFR TKI
Intensità della raccomandazione : A
Livello di evidenza : I

Che tipo di trattamento dovrebbe essere offerto in terza linea ?
Raccomandazione 22 : Nei pazienti con NSCLC EGFR mutato che sono già stati trattati con TKI EGFR e chemioterapia , va considerato un nuovo inibitore EGFR.
Intensità della raccomandazione : C
Livello di evidenza : V

IV – NSCLC con ri-arrangiamento ALK

Qual è il trattamento di prima linea preferito ?
Raccomandazione 23 : una chemioterapia a base di platino deve essere usata in pazienti in buone condizioni cliniche generali con NSCLC ALK – riarrangiato. In associazione con platino , il pemetrexed è da preferire rispetto al docetaxel .
Intensità della raccomandazione : C
Livello di evidenza : II

Che tipo di trattamento deve essere offerto in seconda linea ?
Raccomandazione 24 : Il Crizotinib è lo standard in pazienti affetti da NSCLC ALK riarrangiati che abbiano già ricevuto un regime chemioterapeutico a base di platino.
Intensità della raccomandazione : A
Livello di evidenza : I

Che tipo di trattamento dovrebbe essere offerto in terza linea ?
Raccomandazione 25 : In terza linea , pemetrexed può essere offerto per i pazienti con NSCLC ALK – riarrangiato che non siano stati precedentemente trattati con pemetrexed .
Intensità della raccomandazione : C
Livello di evidenza : V

V – biomarcatori emergenti e resistenza secondaria

C’è bisogno di ri- biopsiare un paziente alla progressione della malattia dopo trattamento con farmaci a bersaglio molecolare (es. la mutazione EGFR ) ?
Raccomandazione 26 : In caso di progressione di malattia dopo trattamento mirato per un tumore con alterazioni geniche trattabili (es. la mutazione EGFR ) , la re- biopsia non è obbligatoria . Poiché alcuni pazienti possono trarre beneficio in termini di orientamento terapeutico dalla genotipizzazione e / o fenotipizzazione al momento della progressione della malattia ( ad esempio, trasformazione in SCLC , inserimento in particolari studi clinici specifico , ecc. ) , i benefici ed i rischi di questo approccio sono da concordare con il paziente .
Intensità della raccomandazione : C
Livello di evidenza: III

Come dovrebbe essere gestita una progressione con poche localizzazioni metastatiche durante terapia con inibitori EGFR ?
Raccomandazione 27 : In caso di progressione oligometastatica durante trattamento con inibitore EGFR, è possibile usare un trattamento locale ( come la chirurgia o la radioterapia ) e continuare / riprendere la terapia con l’inibitore.
Intensità della raccomandazione : C
Livello di evidenza : V

Qual è la terapia ottimale per i pazienti con alterazioni genomiche ROS1 , RET , BRAF o HER2 dopo il trattamento standard ?
Raccomandazione 28 : I trattamenti mirati specifici (ad esempio crizotinib , vandetanib , dabrafenib , trastuzumab ) dovrebbero essere discussi con il paziente e considerati in pazienti selezionati.
Intensità della raccomandazione : C
Livello di evidenza : V (con l’eccezione della alterazione del gene ROS1, per cui il livello è III )


Tabella 1 . Livelli di evidenza e gradi di raccomandazione ( adattato dalla Società Americana di Malattie Infettive, Sistema di classificazione dell’United States Public Health Service )

Livelli di evidenza

I: Prove derivanti da almeno un grande studio clinico, randomizzato e controllato, metodologicamente di buona qualità metodologica o meta-analisi di studi clinici randomizzati ben condotti e senza grandi eterogeneità

II: Piccoli studi randomizzati o grandi studi randomizzati , con un sospetto di parzialità ( qualità metodologica inferiore) o meta-analisi di tali studi o di studi con eterogeneità dimostrata

III: Studi di coorte prospettici

IV: Studi di coorte retrospettivi o studi caso-controllo

V: Gli studi senza gruppo di controllo , casi clinici , opinioni di esperti

Gradi di raccomandazione

A: Forte evidenza di efficacia con beneficio clinico sostanziale , fortemente raccomandato

B: Forte o moderata evidenza di efficacia ma con un beneficio clinico limitato , generalmente raccomandato

C: Prove sufficienti per ritenere che efficacia o benefici non superino i rischi o gli svantaggi (eventi avversi , costi , … ) , opzionali

D: Moderata evidenza di efficacia contraria o per esito sfavorevole , generalmente non raccomandato

E: Forte evidenza contraria per l’ efficacia o per esito negativo , mai raccomandato.


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