Difficoltà diagnostiche…

Buongiorno Dott. Buccheri,

ho ricevuto il suo contatto da mia zia perche’ circa 10 anni fa diagnosticarono un tumore ai polmoni a mio nonno, a Bari. Ma nella sua clinica smentiste la diagnosi e tutt’ora e’ ancora vivo. Adesso il problema e’ con mio padre. Hanno diagnosticato un tumore ai polmoni con metastasi al cervello. Solo che tutto questo si e’ sviluppato troppo velocemente e ci sono un po’ di dubbi. Una rmn di 3 mesi fa al cervello risultava negativa. E 6 mesi fa gli rx dei polmoni sempre negativi. Stiamo cercando di fare una diagnosi differenziale… con quantiferon, hiv ed aspergilla galattomannano… Qui il chirurgo toracico lo da gia’ per spacciato, vorrebbe fare una broncoscopia e un intervento chirurgico eliminando un linfonodo. Ma io non sono stato d’accordo e tramite una specialista tisiologa si preferisce la strada di una toracoscopia prelevando con ago aspirato il campione per analizzarlo con ricerca colturale di funghi e batteri (micobatteri) oltre il tumore. Premetto che dalle tac ora si notano 3 o 4 formazioni ai polmoni ed una al cervello. Mio padre ha 55 anni, forte fumatore. Purtroppo mi trovo a Bari siamo molto distanti. Telematicamente potrei inviarle solo l’rmn di 3 mesi fa, si vedeva qualcosa ma non era un linfonodo. Almeno da quanto hanno scritto. I markers sono un po’ alti, il cea 20,95 e il ca 19-9 44,11. Qui il chirurgo mi ha detto testuali parole, che lui non sa fare questa toracoscopia (o forse non vuole). A mio nonno per ben 2 volte 10 anni fa qui e’ stata fatta una broncoscopia con biopsia, e per 2 volte hanno diagnosticato tumore. E lei ha smentito tutto. Comuque, sarebbe possibile fare li’ da voi l’ago aspirato? Mio padre e’ disoccupato ed esente. Se ha bisogno di maggiori informazioni, mi chieda pure. Intanto la ringrazio in anticipo e aspetto presto una sua risposta.

Cordiali saluti
Nicola Perrelli

PS. Da cio’ che mi hanno detto qui, e’ un IV stadio e in pratica e’ spacciato. e conosco benissimo la situazione… non ci credera’ ma io e la mia ragazza veniamo da un periodo terribile finito a settembre, dove la mamma della mia ragazza e’ venuta a mancare in qualche mese… e adesso pare ripetersi la situazione. spero sia un errore di diagnosi.

PPS. Le ho inviato separatamente la documentazione clinica che ho potuto inviare su questa mail: medici@alcase.it.


Caro Nicola,

grazie, innanzitutto, della fiducia che dimostri nei miei confronti e grazie per il flash al mio passato di medico ospedaliero…  Ricordo il caso di tuo nonno: se non sbaglio, aveva un unico esame citologico positivo per neoplasia.  Di solito, quando è così, c’è poco da fare: la diagnosi è quella.  Tuttavia, il tumore non si vedeva chiaramente alle TAC e dopo lunga meditazione e diversi esami diagnostici, dovetti giungere alla conclusione che quell’esame citologico era sbagliato.  Il che è veramente un evento rarissimo (anche se possibile…).

Ora però -e te lo dico con molto dispiacere sapendo di tradire il sogno che coltivi: il “bis” di un tumore che non è…- la situazione è un pò diversa.  Dal referto TAC e RMN (che mi hai mandato separatamente) si vedono delle lesioni nodulari che hanno tutta l’aria di essere ciò che nessuno si augura (tumore).  In più, il CEA oltre 20 ng/ml non è un pò… “mosso”: è significativamente alterato e decisamente sospetto.  Posso dirti che in tutta la mia vita professionale non ho mai visto una CEA di quel valore rivelarsi -alla fine- un valore falsamente positivo, cioè non accompagnato dalla presenza di un tumore.  Ma, ovviamente, tutto è possibile fino a prova contaria.

In pratica, quello che manca qui è appunto la prova contraria.  Il caso di tuo papà va chiarito fino in fondo e confermato con diagnosi istologica.  Il metodo più semplice e redditizio per ottenere un esame cito-istologico rimane la broncoscopia, a cui però andranno associati prelievi di materiale biologico per gli esami infettivologici.  Se questo non fosse sufficiente si dovrebbe passare progressivamente ad esami più invasivi (a cominciare dalla ago-biopsia transtoracica -non toracoscopia che è un’altra cosa- per finire con la toracotomia di minima che è sgraditissima -si tratta di un piccolo intervento chirurgico- ma è, a volte, indispensabile…).

Quello che si può fare parallelamente è ripetere i marcatori tumorali sierici (aggiungendo il Cyfra 21-1 e l’NSE), fra 2 settimane, e far fare una PET.  Se i marcatori fossero ancora più alti (CEA maggiore di 21-22) e la PET intensamente positiva, il  sospetto clinico-radiologico attuale diventerebbe ancora maggiore.  Il che, tuttavia, non esonererebbe dalla necessità di arrivare a una conferma cito-istologica.

In conclusione, c’è bisogno per tuo papà di una buona pneumologia che lavori strettamente con una buona chirurgia toracica.   Su quale possa essere questo reparto pneumologico nell’area di Bari, mi spiace doverti dire di non essere in grado di aiutarti.

Cari saluti,

Gianfranco Buccheri


6 Responses to “Difficoltà diagnostiche…”

  1. Nicola scrive:

    Grazie della risposta.
    Al cervello pensa possa essere una metastasi?
    E una buona pneumologia con buona chirurgia potrebbe indicarmela?
    In qualsiasi parte d’Italia… Anche dove fare la pet-tac.
    La terro’ aggiornata.
    Grazie ancora, cordiali saluti.

  2. Dalla descrizione del radiologo sul referto TAC, sembrerebbe di si… Forse, fare una nuova RMN (per confrontarla alla precedente) non sarebbe una cattiva cosa…

    Per quanto riguarda il consiglio che mi chiedi… è difficile pronunciarsi. Ce ne sono tante di pneumologie in tutta Italia, e di ottimo livello.

    Se proprio devo fare un nome, ti consiglierei il San Luigi di Orbassano (Torino), dove oltre alle pneumologie e alla chirurgia toracica c’è uno delle migliori oncologie d’Italia per quanto riguarda il cancro del pomone: http://www.sanluigi.piemonte.it/reparti/mar5/index.shtml

    Cordialmente,
    Gianfranco Buccheri

  3. Nicola scrive:

    Salve dottore,
    ho ritirato oggi i marcatori cyfra e nse. I valori sono 1,4 pr il cyfra (quindi nella norma) e 14,6 per l’nse (ug/L 0-13) quindi leggermente sopra la norma. Il cea salito a 36,33 e il ca 19-9 a 79,56. Mi hanno detto pero’ che non sono attendibilissimi perche’ fatti in laboratori analisi diversi.
    Ho letto che per quanto riguarda l’nse bisognerebbe fare una diagnosi differenziale perche’ potrebbe essere scambiato per un carcinoide polmonare atipico. Ricerca di marker come la Cromogranina A potrebbe andare bene o ce ne sono altri? Ovviamente oltre a tutte le indagini che mi ha gia’ consigliato. Inoltre potrebbe indicarmi i centri di eccellenza in Italia?
    Grazie ancora, cordiali saluti.
    Nicola

  4. Ciao Nicola,

    se dovessi interpretare i risultati dei marcatori tumorali di tuo papà, direi: “Si tratta al 99% di un cancro al polmone, molto probabilmente ADENOCARCINOMA, che ha una massa tumorale globale non eccessiva.

    Ripeti CEA, Cyfra 21-1, e NSE (meglio negli stessi laboratori), ogni mese. La positività dell’NSE è modesta e del tutto aspecifica (non è necessario fare la Cromogranina A), ma va monitorata. Ugualmente va monitorato il Cyfra, perchè potrebbe virare verso la positità. Il CA19-9 segue strettamente il CEA e non è più necessario ripeterlo.

    Ovviamente, bisogna terminare in fretta gli accertamenti radiologici e di medicina nucleare. E vi è, inoltre, la assoluta necessità di ottenere una biopsia tissutale per l’esame istologico, che fondamentale per la diagnosi di certezza. Premessa questa, per una corretta terapia…

    Per i centri oncologici, ti ho già dato un consiglio. O no?… ;)

    Comunque visita questi link: http://www.alcase.it/support/medici-eccellenti-premessa/ e http://www.alcase.it/support/100-ospedali-premessa/

    Tienici informati.

    Cordialmente,
    Gianfranco Buccheri

  5. Nicola scrive:

    Salve dottore, finalmente abbiamo ricevuto l’esito della biopsia.
    Carcinoma a piccole cellule…
    La rmn invece conferma una lesione, presubimilmente metastatica… ma certezze non possono darle neanche con rmn.
    Cosa consiglia?

    Saluti

  6. Ciao Nicola,
    come vedi, purtroppo si trattava di cancro al polmone…
    Per la verità il quadro dei marcatori tumorali non corrisponde assolutamente a quello del microcitoma, ma -come ho avuto modo di dire- a quello dell’adenocarcinoma. Strano. Ma, fino a prova contraria, la diagnosi istologica prevale su qualunque considerazione clinica…
    Il microcitoma (o carcinoma polmonare a piccole cellule) è un tumore ad alta aggressività che si presenta sin dall’inizio come malattia sistemica (e dunque qualunche sospetta localizzazione a distanza va considerata metastasi, a meno di poter provare che non lo sia), ma che risponde MOLTO BENE alla chemioterapia.
    In conclusione, siamo di fronte a un microcitoma metastatico (si dice tecnicamente “malattia estesa”) che va trattato subito con chemioterepia. Come dicevo, quasi tutti rispondono bene o benissimo, raramente qualcuno guarisce….
    Dunque, un sincero in bocca al lupo a tuo papà!
    GB

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