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Ancora sull’immunoterapia e il NIVOLUMAB, in particolare…

Buongiorno Dott Buccheri,

le scrivo per conto di mia madre, 63 anni, NSCLC, operata nell’ottobre del 2011, recidive successive con attuali metastasi ossee ed epatiche abbastanza diffuse, trattamenti stereotassici associati, vari cicli di chemioterapia a base di  Cisplatino –Gemcitabina /Pemetrexad – Carboplatino, attualmente in cura con solo ERLOTINIB in assenza di mutazioni EGFR (negativi anche ALK –ROSS-1), in attesa della TAC prenotata per fine gennaio 2014.  Inoltre in trattamento con  ZOMETA.

La mia domanda è questa:

  1. L’ERLOTINIB  in assenza di mutazioni EGFR può comunque funzionare?
  2. L’immuniterapia ha potenzialità alternative?
  3. Ho sentito parlare di un farmaco con ottimi risultati, NIVOLUMAB, è possibile avere qualche informazione in merito e…
  4. se esistono centri in Italia in cui poter eventualmente utilizzarlo anche in via sperimentale?

Grazie infinite.

Cordialmente.

FR



Gentile signore/a,

innanzitutto volevo dirle che ho molto apprezzato la sua capacità sintetica.

In realtà, lei non mi rivolge UNA domanda, ma ben 4 differenti quesiti, cui tenterò di rispondere altrettanto sinteticamente, come segue:

  1. Probabilmente, no. L’Erlotinib è stato approvato per l’uso, in seconda linea, di TUTTI i tumori polmonari non a piccole cellule, quando non si sapeva ancora che la sua efficacia generale era dovuta alla frazione di tumori EGFR positivi.
  2. Si. L’immunoterapia ha delle potenzialità di efficacia, anche nel caso di negatività alle principali mutazioni farmacologicamente trattabili (EGFR e ALK). http://www.alcase.it/2013/11/appunti-world-lung-cancer-conference-2013/
  3. Sì, si parla molto di Nivolumab.  Le lascio il link alla nostra scheda farmacologica sul farmaco, da cui potrà risalire ai pochi articoli in italiano disponibili sul WEB, incluso uno, molto recente, da noi pubblicato: http://www.alcase.it/educational/premessa-farmaci-mirati/farmaci-mirati/nivolumab/.
  4. Non ho informazioni dirette.  Il sito più autorevole ed affidabile al mondo è quello del NCI americano che censisce tutti gli studi americani ed internazionali attivi, chiusi o che stanno reclutando pazienti.  Questo è il link che limita la ricerca a partecipazioni italiane: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/results?term=nivolumab+lung+cancer+italy&Search=Search.

Spero di essere stato chiaro ed esuriente.

Cordialmente,

Gianfranco Buccheri

Il Dr. Gianfranco Buccheri a Sydney in occasione del 15° Congresso Mondiale sul Cancro del Polmone


19 Responses to “Ancora sull’immunoterapia e il NIVOLUMAB, in particolare…”

  1. Riccardo scrive:

    Buonasera,
    Scrivo per chiedere un consulto su mia madre:
    Donna 60enne ricoverata il 2/10/2014 per versamento pleurico, sottoposta a toracoscopia ha i seguenti risultati:
    Neoplasia maligna con interessamento neoplastico di pleura parietale e pericardio.
    Neoplasia scarsamente differenziata, caratteristiche immunoistochimiche: MNF116+,TTF1+,p63,clone 34betaE12+,WT1-,cal retinica-,CD56-(carcinoma squamocellulare).
    Effettuata Tac il 30/10/2014 che riferisce:
    TAC CRANIO SENZA E CON MDC:
    Non si documentano alterazioni della densità dell’encefalo ne impregnazione di tipo patologico del mezzo di contrasto.
    TAC TORACE SENZA E CON MDC:
    In regione apicale posteriore san si apprezza lesione espansiva a margini irregolari,del diametro assiale massimo di 5 cm,che infiltra il tessuto adiposo mediastini o adiacente.
    Lesione nodulare del diametro di 9 mm in sede basale posteriore dx compatibile con localizzazione secondaria.
    Ispessimenti a carico della pleura parietale e mediastinica sinistra.
    Adenopatia del diametro di circa 1 cm a livello della loggia di Barety,della finestra sorto-polmonare e del ‘ilio polmonare sn.
    Non alterazioni strutturali a carico del pancreas, reni e surreni e fegato.
    Dopo 4 cicli di cisplatino e gemcitabina la situazione è leggermente migliorata ovvero il tumore principale si è ridotto sino a 3 cm mentre persiste secondarismo sulla pleura di 9 mm, evidenzio referto pet del 4/3/2015:
    Le immagini documentano presenza di tumefazione del segmento dorso-apicale del polmone di sinistra ( suv massimo 4.0, dimensioni max 30mm)da riferire a lesione eteroproliferativa,
    altra area di moderato accumulo di FDG SI SEGNALA NEL SEGMENTO dorso basale del lobo polmonare sinistro (suv max 3.7),su pleurica, anch’essa di natura eteroproliferativa.
    volevo sapere se a questo punto ci potrebbe essere spazio per terapia radioterapiaca oppure dovremo cominciare chemioterapia di seconda linea?
    Ho sentito parlare di Nivolumab come un medicinale del futuro che pare dovrebbe entrare a breve tra le terapie riconosciuto a livello mondiale.
    Dove potrebbe essere somministrato in Italia? IEO o altri Istituti a livello nazionale?
    Inoltre rispetto agli attuali medicinali in commercio

  2. Riccardo scrive:

    Proseguo,
    Rispetto agli attuali medicinali in commercio quali vantaggi riscontrati oggettivamente ha?
    E’cosi efficace come si legge (pare che riesca a bloccare per diverso tempo anche tumori in stato avanzato )??
    Chiedo scusa per la lunghezza dell’esposizione e vi ringrazio per tutto ciò che Voi di Alcase fate per i malati.

    Cordiali saluti

  3. Caro amico,
    devo dire che hai copiato abbastanza malamente i referti e, pur avendo letto con attenzione, non sono in grado di capire con esattezza se tua mamma ha avuto una vera e propria risposta obiettiva parziale, o semplicemente una risposta mista, comunque non significativa, e soprattutto se è ancora in una condizione di risposta al trattamento chemioterapico iniziale.
    Anche per questo dunque, non entrerò, nello specifico del caso clinco di tua mamma, ma risponderò direttamente alle tue (molteplici) domande.

    Il trattamento standard per una cancro squamoso del polmone, localmente avanzato e/o metastatico (come è il caso della mamma) è la chemioterapia a due farmaci, di cui uno è cisplatino o un suo derivato (come è stato fatto). In caso di progressione di malattia accertata (e questo nel caso di tua mamma non mi è chiaro), il trattamento standard è la chemioterapia di seconda linea con un unico farmaco (di solito Taxotere).

    Il Nivolumab (http://www.alcase.it/educational/premessa-farmaci-mirati/farmaci-mirati/nivolumab/) è un trattamento ANCORA sperimentale in Italia e non può esser fatto al di fuori, appunto, di uno studio clinico. Recentemente, sono stati riscontrati importanti effetti di prolungamento della sopravvivenza (di ordine di mesi) in malati con carcinoma squamoso (http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)70054-9/abstract), cosicchè il farmaco è stato approvato per l’uso umano (anche al di fuori di sperimentazioni cliniche) negli Stati Uniti. Ciò non è ancora avvenuto in Europa, ma di solito l’European Medicine Agency segue a ruota. Come dicevo prima, perciò, il Nivolumab in Italia si può usare solo nell’ambito di sperimentazioni cliniche formali.

    La buona notizia è che in effetti vi sono diversi centri italiani che hanno una sperimentazione in corso che potrebbe andar bene per la tua mamma (non appena sarà dichiarata ufficialmente dai suoi medici curanti la progressione di malattia dopo la prima linea di chemioterapia).

    Ti do i riferimenti ai centri, cosicchè tu possa consultare lo sperimentatore responsabile dello studio di cui accenavo, ma prima le caratteristiche dello studio (perchè tu possa indicarlo alla sperimentatore che avrai contattato):

    INDICAZIONE PROPOSTA: Tumore Avanzato del Polmone Non a Piccole Cellule – Istologia non Squamosa
    PATOLOGIA: Tumore del Polmone
    CODICE PROTOCOLLO: CA209-057
    TITOLO DELLO STUDIO: Studio di fase III randomizzato in aperto di BMS-936558 verso Docetaxel in soggetti con carcinoma polmonare non-squamoso non a piccole cellule (NSCLC), in stadio avanzato o metastatico precedentemente trattato.
    FASCIA DI ETÀ: ≥ 18 anni
    FASE DELLO STUDIO: III

    E questi sono i centri italiani in cui la sperimentazione è attualmente in corso:

    Azienda Ospedaliera Universitaria Senese “Le Scotte” – Siena – Dr. Michele Maio
    Divisione di Oncologia Medica ed Immunoterapia, Dipartimento di Oncologia
    Localita’ Le Scotte – Tel 0577.585111

    Ospedale Santa Maria della Misericordia – Perugia – Prof. Lucio Crinò
    S.C. di Oncologia Medica Via Gerardo Dottori, 1 -
    Località S. Andrea delle Fratte – Tel 075.5781

    Istituto Oncologico Veneto (IOV) – Padova – Dr.ssa Adolfo Favaretto
    Dipartimento di Oncologia
    Via Gattamelata, 64 – Tel 049.8211111

    Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori – Milano – Dr.ssa Marina Garassino
    Divisione di Oncologia Medica
    Via Venezian, 1 – Tel 02.23901

    Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico S. Orsola-Malpighi – Bologna – Dr.ssa Barbara Melotti
    U.O. Oncologia Medica
    Via Albertoni 15 – Tel .051.63631

    Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori-IRST – Meldola (FO) – Prof. Dino Amadori
    Reparto di Oncologia Medica
    Via P. Maroncelli 40 – Tel 0543.739100

    Ospedale S.Maria delle Croci – Ravenna – Prof. Dino Amadori
    Reparto di Oncologia Medica
    Viale Randi, 5 – Tel 0544.285111

    Ospedale Civile – Lugo – Prof. Dino Amadori
    UO di Oncologia Medica
    Viale Dante 10 – Tel 0545.214111

    Ospedale per gli Infermi – Faenza – Prof. Dino Amadori
    UO di Oncologia Medica
    Viale Stradone 9 – Tel 0546.601111

    Azienda Ospedaliero-Universitaria – Parma – Prof. Andrea Ardizzoni
    Struttura complessa di Oncologia Medica
    Via Gramsci 14 – Tel 0521.702111

    Azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII – Bergamo – Dr.ssa Anna Bettini
    U.S.C. Oncologia Medica
    Piazza OMS, 1 – Tel 035.267111

    Bene, spero di essere stato utile.

    Cordialmente,

    Gianfranco Buccheri

  4. Riccardo scrive:

    Dottore mi scusi se ho allegato in maniera approssimativa i referti degli esami effettuati Da mi madre.
    Ho fato un po’ di confusione,ma le rubo solo 1 secondo in più per dirle GRAZIE GRAZIE….e ancora GRAZIE per le sue indicazioni.
    Contatterò immediatamente uno degli ospedali in elenco.

    Riccardo

  5. Riccardo, scusami, ma anche a causa dei tuoi gentili ringraziamenti, ho rivisto la nostra conversazione e mi sono accorto di aver commesso un banalissimo errore. Lo studio sperimentale cui ti ho indirizzato NON va bene per tua mamma: infatti, mi era sfuggito il fatto che l’istologia doveva essere non-squamosa non- a piccole cellule (in pratica van bene gli adenocarcinomi e i carcinomi anaplastici a grandi cellule).
    Per i carcinomi squamosi, c’è ancora uno studio possibile, ma arruola pazienti che siano in progressione dopo due linee di chemioterapia (ad esempio tua mamma dovrebbe fare prima la chemio con Taxotere e poi sarebbe “eleggibile” per questo studio.
    Ti dò i riferimenti dello studio e i centri che conducono quest’ultima sperimentazione.

    INDICAZIONE PROPOSTA: Carcinoma polmonare squamoso non a piccole cellule in stadio avanzato o metastatico
    PATOLOGIA: Tumore del Polmone
    CODICE PROTOCOLLO: CA209-063
    TITOLO DELLO STUDIO: Studio di fase II a singolo braccio di BMS-936558 (Nivolumab) in soggetti con carcinoma polmonare squamoso non a piccole cellule, in stadio avanzato o metastatico, che hanno ricevuto almeno due regimi di terapia sistemica precedenti.
    FASCIA DI ETÀ: ≥ 18 anni
    FASE DELLO STUDIO: II

    CA209-063
    Azienda Ospedaliera S.Maria di Terni – Dott. Fausto Roila
    S.C. Oncologia Medica
    Viale Tristano di Joannuccio, 1 05100 Terni – Centralino: 0744 2051

    Azienda Ospedaliera Campo di Marte – Dr.ssa Editta Baldini
    U.O. Oncologia Medica
    Via dell’Ospedale 1 55100 Lucca – Centralino 0583 9701

    Ospedali Riuniti di Livorno – Dott. Federico Cappuzzo
    U.O. Oncologia Medica
    Viale Alfieri 36 57100 Livorno – Centralini 0586223111

    Ti chiedo ancora scusa per il disagio che la mia svista può averti provocato, e ti saluto molto cordisalmente,

    Gianfranco Buccheri

  6. Riccardo scrive:

    Dottore non si preoccupi,
    Grazie lo stesso per le informazioni!
    saltui

  7. Riccardo scrive:

    Dottore buonasera,
    Volevo aggiornarla sulla situazione di mia madre ( tumore squamocellulare di iniziali cm 5 nel polmone sinistro con metastasi pleurica di mm 9):
    Dopo 6 cicli di cisplatino + gemcitabina (ultima somministrazione il 10 maggio) il tumore principale appariva all’ultima tac ridotto a cm 3 mentre la metastasi pleurica rimaneva invariata (in aumento il volume di alcuni linfonodi pari a circa 1,4 cm).
    L’oncologo di Pescara che ha in cura mia madre adesso comincerà con taxotere (prima di riuscire ad ottenere il nivolumab per il quale ci ha riferito serviranno almeno un paio di mesi) come terapia di seconda linea , la mia domanda e’la seguente:
    In attesa del nivolumab non poteva essere utile somministrare alcuni cicli di sola gemcitabina in modo da lasciarsi il taxotere in futuro ??
    Grazie per l’attenzione
    Cordiali saluti
    Riccardo

  8. Caro Riccardo,
    Mi poni una domanda cui è difficile rispondere. Diaciamo, innanzitutto, che dopo il fallimento di una chemioterapia di prima linea, la chemioterapia standard è appunto Taxotere.
    Nel caso della tua mamma, però, non c’è stato un fallimento della prima linea… E allora?… In teoria il mantenimento con Gemcitabina, che ha molta evidenza scientifica a favore, sarebbe una soluzione corretta. Perché non continuare con questa?… Non so risponderti. Forse il tuo oncologo ha precise ragioni per questo tipo di scelta. Devi risentire lui.
    Ottimo, invece, il passaggio al Nivolumab.
    Cordialmente,
    GB

  9. Riccardo scrive:

    Dottore sempre gentile nel rispondere alle tantissime domande che riceve; ho riletto l’ultima tac di mia madre dove oltre a quello che le ho precedentemente elencato vengono evidenziati anche ispessimenti pleurici (prima non riscontrati) a cui il radiologo da come interpretazione (“probabili secondarismi della malattia”) ed aumentato versamento pleurico rispetto sempre alle precedenti tac.
    Forse questi sono segni di ripresa della malattia che hanno indotto l’oncologo alla somministrazione del taxotere?
    Mi scusi se non sono stato esaustivo nella precedente domanda.
    Ancora grazie per quello che Voi di Alcase fate per tutti quelli che vivono questo dramma.
    Saluti riccardo

  10. Si, secondo il radiologo c’è progressione di malattia e il vostro oncologo ritiene anch’egli che sia così….
    Ecco il perché del Taxotere. ;)

  11. Nico scrive:

    Buongiorno,
    Gent.mo dott Buccheri, scrivo in merito alla situazione di mia madre: 69 anni NSCL a non piccole cellule con EGFR+ in cura con Tarceva da circa un anno e mezzo. Attualmente probabile inizio di progressione di malattia in quanto la pet del mese scorso ha rilevato una nuova piccola metastasi linfonodale e alcune ossee.
    Dunque vorrei chiederle se sia plausibile l’utilizzo del Nivolumab per mamma e se quest’ultimo abbia effetto anche su adenocarcinomi polmonari non squamosi, ma a non piccole cellule? Inoltre se il fatto che sia EGFR mutata pregiudichi il funzionamento del Nivolumab (ho sentito dire che su chi è mutato il funzionamento è più scarso rispetto a chi non lo è, è vero?)
    Purtroppo mia madre non ha le caratteristiche per entrare in nessun trial sperimentale, quindi dobbiamo attenerci esclusivamente a ciò che è già in commercio o almeno in uso compassionevole.
    Cosa ci consiglia?
    Grazie infinite Dottore per ciò che fa per tutti noi!
    Con tanta ammirazione,
    Nico

  12. Caro Nico,
    tu stesso ti dai la risposta. Se tua mamma, davvero, non può entrare in un protocollo sperimentale con anti-EGFR di 3° generazione (soluzione che, se possibile, tenderei a favorire: http://www.alcase.it/2014/11/inibitori-egfr-terza-generazione/…), c’è il Nivolumab che può essere prescritto, anche a tua mamma, “per uso compassionevole”: http://www.alcase.it/2015/04/come-ottenere-opdivo/.
    E’ una buona opzione. A volte gli oncologi preferiscono fare prima un breve trattamento con chemioterapia per sfruttare anche questa possibilità terapeutica (anche la chemio, a volte, funziona e anche discretamente seppure per un tempo non lungo), o addirittura con un’altro anti-EGFR di 2° generazione, già presente sul mercato: l’Afatinib. E anche questa è una via percorribile…
    Per quanto riguarda, la minore efficacia del Nivolumab nei pazienti EGFR-mutati devo dirti che la notizia mi giunge nuova…
    Cordiali saluti,
    GB

  13. Nico scrive:

    Grazie per la risposta gentilissimo dott. Buccheri!
    Si purtroppo mia madre non può accedere a nessun trial in quanto non rientra nei criteri di inclusione a causa di una sua ulteriore patologia.
    All’afatinib non può accedere tramite ssn ma dovrebbe acquistarlo a sue spese (costo circa 3500 euro a confezione) perché prescrivibile solo come farmaco di prima linea (almeno così mi hanno detto gli oncologi).
    Inoltre tutti gli oncologi mi hanno detto che se il Tarceva fallisce anche l’Afatinib non potrà avere effetto in quanto sono lo stesso tipo di farmaco…sarà vero???…
    Quindi non resta che il Nivolumab.
    Ciò che più mi preoccupa sono i possibili effetti collaterali del Nivolumab. E se nessun ospedale volesse farglielo avere come uso compassionevole? Chissà se potremmo somministrarlo da soli a casa…dopo averlo acquistato a nostre spese?
    Grazie.
    Un caro saluto,
    Nico

  14. Per l’Afatinib, in parte è vero quanto ti dicono i tuoi oncologi. Tuttavia ci son dei casi che rispondono dopo essere progrediti con Tarceva (Erlotinib).
    Il Nivolumab DOVREBBE essere prescrittibile da qualunque reparto di oncologia per chè approvato dall’AIFA per uso compassinoevole ANCHE negli adenocarcinomi già trattati (ci vuol però pazienza perchè la prassi è pittosto lunga…).. Se i tuoi oncologi nicchiano.. sentine altri: http://www.alcase.it/support/medici-eccellenti-premessa/.
    Cordialmente,
    GB

  15. Nico scrive:

    Grazie Dottor Buccheri!
    Un cordiale saluto,
    Nico

  16. Riccardo scrive:

    Dott. Buonasera,
    Chiedo scusa se la disturbo ancora ma ho letto su internet che il Nivolumab sarà disponibile sino al 18 settembre con uso compassionevole, questo che vuol dire ? Che chi come mia madre non otterrà il medicinale entro tale data ( per lei erano previste le prime cure a fine settembre a causa della burocrazia che c’è in Italia), non potrà più utilizzarlo sino al suo ingresso in commercio (previsto non prima di un anno??)… Sono terrorizzato da questa eventualità….

  17. Riccardo, non ho una risposta certa. Fra l’altro non sono al corrente di questa scadenza…
    In teoria, sarebbe logico pensare che chi è già entrato nel programma lo completi.
    Ti consiglio di rivolgere la domanda ai medici che han fatto la pratica per l’uso compssionevole del farmaco: loro dovrebbero essere perfettamente a conoscenza del problema.
    GB

  18. Ciro scrive:

    Buongiorno Dott. Buccheri

    A mio padre (75 anni oggi) nell’Aprile 2014 fu diagnosticato un microcitoma al polmone destro, con metastasi ai linfonodi, al fegato e ad alcune vertebre, trattato come di seguito riportato:

    1. primo ciclo completo di chemioterapia che ne arrestò la crescita;

    2. radioterapia sia per sanare le lesioni alle vertebre lombari sia come prevenzione per l’encefalo;

    3. secondo ciclo completo di chemioterapia, in seguito a riattivazione del tumore, conclusosi a Luglio 2016 con buoni risultati (con blocco dello stesso)

    Purtroppo la PET di controllo effettuata a Novembre ha mostrato una ripresa decisa della malattia. Non potendo più intervenire con la chemio i medici ci hanno suggerito di verificare la possibilità di ricorrere a terapia immunologica.

    Potrebbe cortesemente indicarmi i centri in Italia (se esistono)dove sono attivi protocolli immunologici applicabili al microcitoma?

    Le sarei grato se riuscisse a darmi qualche indicazione in proposito.

    Saluti.

    Ciro

  19. Buon giorno Ciro, quello che segue è la lista delle città dove al momento si sta sperimentando (o si sta per sperimentare) il Nivolumab nel NSCLC (non ho trovato altri farmaci in corso di sperimentazione in Italia):

    Italy
    Local Institution Active, not recruiting
    Bologna, Italy, 40139
    Local Institution Completed
    Livorno, Italy, 57100
    Local Institution Active, not recruiting
    Lucca, Italy, 55100
    Local Institution Active, not recruiting
    Meldola, Italy, 47014
    Local Institution Active, not recruiting
    Milano, Italy, 20133
    Local Institution Active, not recruiting
    Monza, Italy, 20052
    Local Institution Completed
    Rimini, Italy, 47923
    Local Institution Active, not recruiting
    Roma, Italy, 00189

    Come vedi, al momento è tutto fermo, ma è possibile che molti centri di sperimentazione inizino, quanto prima, l’arruolamento dei pazienti.

    Non so dirti quale centro ospedaliero è coinvolto per ciascuna città, e per questa informazione di suggerisco di rivolgerti direttamente alla casa farmaceutica BMS che finanzia la ricerca: http://www.bms.it/Pages/ContactUs.aspx

    Cordialmente,

    Gianfranco

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