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Operabile?… O no?…

Buona sera dottore, le scrivo per avere chiarimenti …a mio padre 69enne è stato scoperto un tumore all’ilo polmonare che si  estende fino all’apice polmonare sinistro, l’alone nero è 9 cm per 6 cm , interessati i linfonodi del mediastino, con due noduli di invariate dimensioni da sett 2012 al lobo medio sx (data scoperta Tumore). Gli han detto che il tumore non è operabile …dopo 4 cicli di chemio risultato è invariato il tumore non è diminuito forse lievemente cresciuto ….Non ha metastasi dice ma quei due noduli al lobo medio sx cosa sono allora??? Ora fara’ 35 sedute di radioterapia

Ora mi chiedo quanto vivra’ e come? Da settembre 2012 ad oggi il respiro è piu affannoso quando fa sforzi e cammina….tutto cio’  è dovuto al tumore o alla  chemio??

La ringrazio tanto Dottore ho bisogno di sapere.

AN

Gentile signore,

lei mi dà poche informazioni perché io possa risponderle compiutamente in merito allo specifico caso che pone.  Tuttavia, la sua domanda è interessante, perchè permette di parlare di una questione di interesse generale: come si valutà l’operabilità (ovvero la possibilità di totale asportazione chirurgica del tumore) e fino a che punto ci si deve spingere nel documentare tale parametro?…

Per rispondere alla domanda, vi sono vari elementi da considerare, relativi al tumore e al paziente.  Oggi non parliamo di questi ultimi, perchè non sono l’oggetto del quesito.  Parliamo, invece, degli elementi di valutazione relativi al tumore, che fondamentalmente girano intorno a una sola questione:  Quanto è esteso il tumore?… O, in altre parole, quale è lo stadio della malattia tumorale?…

Per rispondere a questo quesito si usano, in genere, i seguenti accertamenti:

  1. TAC (e broncoscopia)
  2. scintigrafia PET
  3. biopsie.

L’ordine è dato dalla maggiore specificità del test (la definizione di “specificità” è piuttosto complessa, ma semplificando possiamo equipararla alla capacità di riconoscere il tumore senza commettere errori).  Così se alla TAC due noduli polmonari nel lobo medio di sinistra sembrano di natura tumorale, in realtà potrebbero non esserlo (la TAC potrebbe sbagliare), ma se anche la PET è positiva per la diagnosi di tumore le probabilità che ciò sia vero si avvicinano al 95%.  Infine, una biopsia di quei noduli, se positiva, darebbe la certezza assoluta (100%).  Normalmente, la positività netta di TAC e PET sono più che sufficienti per fare una buona stadiazione di malattia, mentre si ricorre alla biopsia in casi eccezzionali (tranne ovviamente per la prima biopsia, di solito eseguita durante la broncoscopia, che va sempre fatta per confermare che si tratta di tumore).

Ovviamente, non tutto si può semplificare e schematizzare come ho appena fatto (per esempio,  per escludere l’operabilità può bastare anche la stessa visita medica e il contestuale inequivocabile riscontro di tumefazioni linfoghiandolari sopraclaveari…).  Ma, la suddetta regola generale è valida nella maggioranza dei casi e la PET, in aggiunta alla TAC, è quasi sempre necessaria.

Vengo ora a rispondere brevemente alle altre domande che pone:

  • cosa sono quei noduli polmonari a sinistra?.” L’ipotesi di gran lunga più probabile è che siano tumore (tecnicamente: metastasi ematogene al polmone controalterale). Per confermarlo od escluderlo serve il processo di stadiazione che ho appena discusso (e che i suoi medici avranno certamente affrontato).
  • la prognosi. Premesso che non ho tutti gli elementi necessari per esprimerla, questa non può essere che infausta a breve-medio termine (mesi-pochissimi anni). Mi spiace.
  • il respiro affannoso è dovuto al tumore e alla sua invasione (poco contrastata dalla chemio) del polmone sano.

Spero di essere stato chiaro, anche se so di non essere stato.. “buon ambasciatore”.

Cordialmente,

Gianfranco Buccheri

Il direttore Medico di ALCASE

Il Dr. Buccheri e la skyline di Hong Kong (2010 GLCC meeting)


29 Responses to “Operabile?… O no?…”

  1. Anonimo scrive:

    Grazie Dottore, si è bravi Dottori quando abbiamo cuore e mettiamo l’anima e lei lo fa!!! il 15 marzo il babbo avra risultato pet e le faro sapere,la ringrazio è il primo medico che dedica cosi tanto tempo a mio padre, un caro saluto dottore a presto

  2. arianna scrive:

    Buonasera Dottore,
    la pet ha evidenziato iper attivita’ metaboliche a prostata a livelli molto elevati ed lieve media attivita’ al surrene..interessamento linfonodi ilo polmonare e mediastino e grande massa tumorale che avvolge come sapevamo ilo polmonare, apice polmonare sx e aorta ..Che esami gli faranno fare per approfondimento alla prostata? La_Pet ottobre 2012 non evidenziava tali iperattivita’, il quadro è quindi peggiorato?Attendo suo preziose e sincere parole grazie

  3. Cara sig.ra Arianna,
    la ringrazio per il complimenti (spero meritati) e vengo brevemente alle sue domande.
    Certamente, se il quadro PET è ingravescente come lei mi riferisce, la malattia del papà è tecnicamente in progressione. Bisognerebbe tentare (se clinicamente possibile) altri trattamenti.
    Per la positività prostatica faranno certamente una biopsia (potrebbe trattarsi di un secondo tumore primitivo, dato che le metastasi alla prostata sono rarissime…).
    Per il resto, è difficile fare una prognosi più circostanziata di quella che le ho già fatto, mancando molti elementi di valutazione.
    Cordialmente.

  4. ANNALISA scrive:

    buongiorno dottore mi presento sn annalisa da napoli la scrivo x avere 1 consulto mia mamma abbiamo scoperto da 1 anno ke ha 1 calcinoma a piccole cellule nel polmone destro in primo stadio solo cn le kemio nn abbiamo avuti kissà quanti risultati io le vorrei kiedere ma è possibile operarla o no? la ringrazio per una sua eventuale risposta!!!

  5. Cara signora Annalisa,
    la sua domanda è di notevole interesse, credo, per tutti i visitatori del nostro sito. Conseguentemente, per darle più risalto, copierò il suo messaggio in un nuovo post e le risponderò appena possibile, spero oggi stesso.
    Cordialmente,
    Gianfranco Buccheri

  6. arianna scrive:

    Grazie dottore per la sua celerita’…il babbo domattina inizia la radio terapia..il babbo mi ha detto che ha avuto in passato forti infiammazioni alla prostata ed è stato operato circoincisione…questa iper attivita metabolica non potrebbe essere data da questa infiammazione

  7. Buona sera, signora Arianna.
    La circoncisione certamente non c’entra con la positività PET della prostata. Ripetute prostatiti potrebbero dare, invece, un risultato falsamente positivo: dipende dalla intensità della captazione (difficilmente alta) e dalla persistenza attuale di sintomi di prostatite. Comunque, la biopsia va fatta, anche in considerazione della pregressa negatività PET della prostata.

  8. ANNALISA scrive:

    buona sera dottore sono ancora annalisa la ragazza del post precedente aspettavo ancora una sua risposta grazie in anticipo!!!

  9. Annalisa, mi spiace di non averla potuta informare prima del fatto di averle risposto subito. Speravo che lo capisse da solo… Comunque la sua risposta e’ alla pagina http://www.alcase.it/2013/03/operare-cancro-a-piccole-cellule/
    Cordialmente,
    Gianfranco Buccheri

  10. arianna scrive:

    Buonasera,
    mio padre sta facendo la radio è gia’ a 20 sedute ma è sempre piu abbattuto, dimagrisce ncora l’affanno è aumentato ma è la radio o il tumore che avanza?Grazie Dottore

  11. È difficile dirlo, solo sulla base di quanto mi dice, sig. Arianna. Tuttavia, e’ più probabile che quei sintomi siano dovuti alla malattia, più che alla radio. Il primo segno di tossicità da radio è la disfagia (dolore a deglutire), mentre astenia e dimagrimento solo da radioterapia sono improbabili… La dispnea può essere legata alla radio, ma compare di solito tardivamente.
    Ne parli comunque coi suoi oncologi, che conoscendo bene il quadro clinico del papà potranno dalle una risposta più fondata di quanto non possa fare io…

  12. arianna scrive:

    Buongiorno Dottore,
    mi padre a maggio 2013 ha terminato radio 35 sedute. il 23/7 ha fatto tac con contrasto cn il seguente risultato:
    emitorace sn ridotto di volume in relazione al tessuto solido neoformato ilare che circonda ed oblitera le diramaz.bronchiali segmentarie per LPS e rsale i sede apicale ove si configura immagine di massa ovalare di dimensione max di cm 6; si associano atelettasia del parenchima polmonare circostante e limitata falda pleurica saccata.il tessuto suddetto appare indissociabile dall’arco aortico e dalla diramazione lobare sup dell’arteria polmonare omolaterale,marcatamente ridotta di calibro all’origine e scarsamente riconoscibile nel tratto a valle . Coesistono limmitate aree di inomogeneo addensamento parenchimale nel segmento picale del LPI e nella lingula inn sede mantellare.2 millimetrice nodularita’ di aspetto aspecifico nel LPM.laminare falda di versamento pericardico(..) Arole di addensamento osseo nel processo tras. dx di C7, nell’arco post della I costa sx e nel peduncolo dx di L1, areola di rarefazione ossea nella branca ascendente dell’emimandibola sn. I referti meritano correlazione con dati scintigrafici in quanto non presenti in tac del 12/02/2013.

    Il medico che lo cura ha detto di attendere un mese /due(la radio continua a lavorare) poi verra’ ripetuta tac e deciso se rifare chemiotrapia.

    Mi chiedo adesso dottore a che punto siamo dopo cicli di chemio e radioterapia.
    L’oncologo ha detto che la scintigrafia potrebbe evidenziarle che le rarefazioni ossee sono solo artrosi.
    Le chi mi dice?La scintigrafia è fissata per il 20/8, la terro’ aggioronata
    La ringrazio calorosamente

  13. Grazie, Arianna, per tenerci informati sulla situazione del papà …..
    È difficile fare un confronto fra le due TAC (prima della radio e dopo), solo sulla base di quanto mi dice. Tuttavia, sembra che il tumore primitivo si sia ridotto di dimensioni (da 9 a 6 cm il diametro massimo, se ho ben capito…). Per contro vi sono nuovi segni di localizzazione di malattia: pleura, forse pericardio e parenchima polmonare precedentemente sano…. È vero, come dice il suo oncologo, che la radio continua a lavorare nei successivi 1/2 mesi dalla sua fine ed è pure vero che le l’alterazioni ossee sopra descritte potrebbero essere solo di artrosi ossea; tuttavia, cara sig.ra Arianna, bisogna sperare per il meglio, ma anche prepararsi per il peggio. Il tumore al polmone non sarebbe il mostro che è se non facesse brutti scherzi!…
    Con i miei più sinceri e sentiti auguri,
    Gianfranco Buccheri

  14. arianna scrive:

    La ringrazio Dottore veramente, l’ammiro moltissimo per il suo operato.
    A breve i risultati scintigrafia, la terro’ informata
    Cordiali saluti

  15. Arianna scrive:

    Buonasera Dott., le riscrivo a distanza di tempo…il babbo ha fatto oggi tre mesi tac ad addome , cranio ed polmoni , fino ad ieri sempre negative, nel senso il tumore non è’ cresciuto e niente metastasi. L ultima tac effettuata sabato ha evidenziato ulteriore restringimento lume aorta e che il tumore e’ lievemente cresciuto. a distanza di quasi due anni il tumore si è’ riattivato…penso da profana che la riattivazione sia l’inizio della fine… Che mi può dire?

  16. Arianna scrive:

    Dimenticavo…la tac ha evidenziato ostruzione bronchioli dovuta a distacco tessuto necrotico, tutto ciò causa mal respirazione a mio padre e forte disfonia..escluso tumore gola

  17. Cara Arianna,

    non posso seguirti solo sulla descrizione che mi fai: “ostruzione bronchioli, dovuta a distacco tessuto necrotico” è una frase tecnicamente davvero incompresibile…

    Avrei bisogno di vedere tutta la documentazione clinica, in copia, per poter esprimere un vero parere medico. Se vuoi è possibile farlo seguendo le indicazioni alla pagina: http://www.alcase.it/contatti/.

    Diversamente, posso solo dirti che la situazione è MOLTO delicata (in relazione al poco che riesco a capire da quanto mi dici), ma certamente non posso fare alcuna prognosi che sia minimamente attendibile.

    Non mi rimane che fare a te e soprattutto a tuo papà i miei migliori auguri, più sentiti e sinceri.

    Gianfranco Buccheri

  18. Barbara scrive:

    Buonasera, mi domando…
    Perché il riscontro di tumefazioni linfoghiandolari sopraclaveari esclude l’operazione? Son quelle che si toccano alla base del collo.con.due dita per poterlo capire? Grazie

  19. Domanda molto pertinente, Barbara!…

    Se volessi essere sbrigativo, direi semplicemente perchè è così che tutti gli oncologi del mondo la pensano e si comportano… (o in medichese, perchè così è prescritto nelle linee guida internazionali).

    Ma, a pensarci bene, quella risposta ne apre un’altra: perchè tutti o la quasi totalità degli oncologi e chirurghi toracici la pensa così?…

    Questa è una domanda più storica e culturale che biologica, e soprattutto è una domanda cui è difficile rispondere… Ti dò la mia opinione.

    In principio, quando si doveva definire l’indicazione chirurgica, la comunità medico-scientifica decise di attenersi a un principio: “la terapia chirurgica, come quella radiologica, è una terapia LOCO-REGIONALE che funziona solo laddove nasce e cresce il tumore.” Poi, si definirono i limiti della terapia locoregionale, soprattutto avendo in mente la variante SCLC (microcitoma) di cancro al polmone, e si disse: la malattia locoregionale poteva interessare il polmone di partenza e i linfonodi “vicini” che furono a loro volta definiti come i linfonodi, polmonari, ilari, e mediastinici appartenenti allo stesso lato del polmone ammalato (tutti gli altri linfonodi, compresi quelli sopraclaveari cui tu fai cenno, e tutte le metastasi a distanza per via ematogena vennero conglobate nella condizione di malattia sistemica, NON CURABILE CON TERAPIE LOCO-REGIONALI). Tale ragionamento si cristallizzò ed oggi tutta la medicina oncologica si basa su questa definizione… Definizione che è e rimane sostanzialmente corretta, anche oggi. In effetti, tutti gli interventi chirurgici volti a portar via solo una parte del tumore, prima o poi falliscono, perchè la parte di tumore che rimane nel corpo (sia essa ben nota o solo altamente probabile) si sviluppa nuovamente ed inesorabilmente, dimostrando l’inutilità di un intervento loco-regionale per una malattia sistemica.

    Tuttavia, se vogliamo essere critici e del tutoo autonomi nel pensiero, dobbiamo riconoscere che “altamente probabile” non vuol dire “certo”. In realtà, noi non possiamo essere certi che una malattia, considerata sistemica per una sola, limitata, localizzazione metastatica, abbia anche altre metastasi non visibili radiologicamente, le cosidette “micrometastasi”. Per quanto raro, una persona potrebbe avere una malattia sistemica per una sola localizzazione e nessuna micrometastasi: in tal caso questa potrebbe guarire avendo asportato il tumore primitivo e la nota metastasi. Ed in effetti ciò, rarissimamente, avviene (http://www.alcase.it/support/le-storie-di-speranza/testimonianza-del-sig-mandrile-eugenio/).

    Dunque a volte, bisogna avere il coraggio di tentare la fortuna (le micrometastasi, per definizione, non si possono diagnosticare..), sia da parte del medico che da parte del paziente.

    Spero di esser riuscito a farmi capire, pur nella complessità dell’argomento.

    Cordialmente,

    Gianfranco Buccheri

  20. mauro cherchi scrive:

    Buona sera Dott Bucchieri,la mia cara mamma purtroppo è deceduta questo luglio per un adenocarcinoma polmonare metastatico,diagnosticato con 2 anni di ritardo,lamentava infatti una tosse stizzosa da luglio 2011,a Novembre 2011 le venne prescritta un unica RX toracica,con risultato negativo.
    Se avesse ripetuto una tac o una pet visto che il male era probabilmente all’origine,si sarebbe riscontrato il tumore?Un adenocarcinoma polmonare DX;ilare è sempre operabile?Statisticamente quali sono le aspettative di vita?
    Mia mamma non aveva la mutazione egfr ,esame fatto con prelievo broncoscopico,e non è mai stata curata con il tarceva;è possibile che la mutazione ce l’avesse a livello delle metastasi?
    Le sarei veramente grato se lei o un suo collaboratore mi rispondeste a tutte le mie domande.

    Cordiali saluti

    Mauro Cherchi

  21. Gent.mo Sig. Mauro,
    è difficile dare un giudizio certo sulla base di così pochi elementi clinici.
    Quello che posso dirle è che una tosse che si cronicizza e, addirittura dura per due anni di seguito, magari in una persona che non aveva altre cause potenziali di tosse (es.la bronchite cronica ostruttiva o altre patologie polmonari attive), NON VA TRASCURATA. Anche se la lastra del torace è l’esame più comunemente eseguito, oggi andrebbe fatta piuttosto una TC a basso dosaggio (meglio nota come TAC spirale). Se poi la TC fosse risultata negativa, si sarebbero dovute comunque meglio indagare le cause della tosse, ad esempio con una broncoscopia.
    Un adenocarcinoma ilare destro può essere operabilissimo e con percentuali di guarigione intorno all’80% (se diagnosticato quando ancora è in una fase inizialissima di crescita: stadio I).
    Teoricamente non si può escludere -per la nota eterogeneità del tumore- che le metastasi possano essere EGFR positive in un primitivo negativo. Tuttavia, più spesso avviene il contrario, ed comunque è corretto prendere le decisioni terapeutiche inizianli sulla base di un primo e unico campionamento bioptico.
    Spero di aver risposto compiutamente a tutte le sue domande. Ma, se qualcosa non le fosse chiaro non esiti a riscrivermi.
    Cordialmente,
    Gianfranco Buccheri

  22. mauro cherchi scrive:

    Grazie mille Dott Buccheri per celerità e precisione,capisco che 3 anni fa ci sarebbero state diverse strade aperte e questo mi rammarica molto ma è giusto sapere la verità.
    Volevo ancora chiederle se può dedicarmi un po di tempo; con il campionamento di tessuto osseo prelevato a febbraio 2014 in seguito alla rimozione dell’anca sx per grossa mts,si è eseguito nuovamente il test mutazione egfr risultato negativo come quello effettuato a settembre 2013 con prelievo tessuto bronco polmone.Vorrei sapere se ci si è accertati totalmente della assenza della mutazione o bisognava ripetere prelievo bronco/polmone?Preciso che terapia di prima e seconda linea con cisplatino/alimnta e navelbine non hanno reagito su mia mamma.
    Mi chiedevo dunque se poteva essere adottata parallelamente ai chemioterapici tradizionali anche il tarceva.
    Cordiali saluti

    Mauro Cherchi

  23. No, Sig. Mauro, da ciò che mi dice è chiaro che sua mamma era ed è rimasta negativa ai recettori EGFR (ma c’è anche la mutazione ALK che è curabile con farmaci biologici ad azione mirata.. e non si capisce se è stata ricercata).
    Dalla mancata risposta alla chemioterapia, non era probabilmente responsiva neanche al cisplatino e all’altro chemioterapico utilizzato (Gemzar?.. Alimta?…).
    Oggi c’è un solo modo che far qualcosa in più: fare una terapia personalizzata dopo test completo del genoma tumorale, come ad esempio, propone la Caris Inc.: http://www.alcase.it/2014/01/caris/. Purtroppo di terapia personalizzata gli oncologi parlano moltissimo, ma fanno assai poco…
    Gianfranco Buccheri

  24. mauro cherchi scrive:

    Che io sappia era negativa anche la mutazione ALK,avevo dimenticato di chiederle se con una scintigrafia collo o total bodj che avrebbe dovuto fare nel giugno 2012(rimozione tiroide anno 1994 per carcinoma papillifero),il marcatore avrebbe potuto evidenziare il tumore al polmone,ma mi rendo conto che dovrà rispondere a tantissime domande.
    Grazie ancora per le sue preziosissime risposte.
    Mi sono reso conto anche io nella mia ignoranza medica che alcuni oncologi potrebbero fare di più in termini di terapie personalizzate.

    Buon lavoro
    Cordiali saluti
    Mauro Cherchi

  25. marilena scrive:

    Salve dottore,
    Dopo un po di tempo mi ritrovo a disturbarla nuovamente, per un altro mio caro, di 50 anni circa. Sarò breve ma spero chiara.
    Da qualche gg gli è stato diagnosticato un tumore polmonare il cui tipo istologico è in fase di accertamento in segiuto a broncoscopia.
    Per la stadiazione sono state eseguite tac con mdc e pet, che mostrano la sopracitata lesione a carico del polmone dx di circa 3 cm e di un linfonodo mediastinico controlaterale, x cui siamo dinanzi ad un T2N3, stadio IIIB.
    Per la “cultura” che posso essermi fatta credo che l eventuale operabilità prescinda pressoché dal tipo istologico a meno che non si tratti di microcitoma.
    Quindi le chiedo se in assenza di altri fattori di comorbilità la resezione chirurgica è indicata o meno per il quadro clinico descritto, se ci sono studi clinici che dimostrano aumento della sopravvivenza e se è il caso o meno di eseguire comunque terapia neoadiuvante.
    La ringrazio per qualsiasi suggerimento voglia darmi e per la costante professionalità accompagnata a gentilezza che offre giornalmente a tutti noi.

  26. Una breve risposta a Mauro. No, se nel 2012 avesse fatto una scintigrafia tiroidea (come mi pare di capire), non si sarebbe comunque visto nulla a livello polmonare…
    La ringrazio per le parole di apprezzamento del mio lavoro e la prego di non dimenticare ALCASE, e la sua missione di supporto ai malati. Sarebbe un bel gesto da parte sua, quello di aiutarla concretamente, come può: http://www.alcase.it/contatti/aiutaci/
    Cordiali saluti,
    GB

  27. Anche per Marilena una breve risposta.
    Se è CERTO l’interessamento dei linfonodi mediastini controlaterali, l’intervento purtroppo non è fattibile in nessun caso (neanche dopo chemioterapia neoadjuvante). In quel caso lo standard è chemioterapia + radioterapia (concomitante), a meno di positività per qualche mutazione genetica tumorale trattabile con farmaci biologici ad azione mirata. Anche in caso di microcitoma, lo standard sarebbe chemio + radioterapia (in caso di malattia limitata al torace) e chemio da sola (in caso di malattia metastatica).
    E’ dunque importante che la stadiazione IIIB sia assolutamente corretta, in quanto questa preclude del tutto un’ipotesi chirurgica.
    Cordialmente,
    GB

  28. SIMONA scrive:

    Spett.le Dott.Buccheri sono disperata per mio padre e vorrei delle certezze. E’ stato operato il 2 Novembre 2016 con il sistema della robotica al polmone sinistro per un carcinoma anaplastico a piccole cellule di mm 15 senza linfonodi. Che aspettative si può aspettare. Grazie per la sua collaborazione.

  29. Cara Simona,
    il carcinoma polmonare a piccole cellule (noto anche come microcitoma o, con acronimo inglese, SCLC) è da sempre considerato una malattia sistemica (ovvero disseminata già alla diagnosi), anche quando è in una fase precocissima del suo sviluppo (come è il caso del tuo papà). Per questa ragione la chemio che adesso tuo papà dovrà fare assume un’importanza del tutto fondamentale (avrei dei dubbi sull’opportunità di far seguire alla chemio una radioterapia toracica).
    L’esperienza, però, ha dimostrato che non sono rari i casi in cui l’intervento apparentemente radicale (sempre aiutato da una robusta chemioterapia successiva) determina una vera guarigione.
    Non rimane che completare le cure con animo sereno e considerarsi del tutto guarito (fino a prova contraria).
    Con i miei più sinceri auguri,
    Gianfranco

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