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Che fare, quando il Tarceva perde di efficacia?…

Carissimo Dottore.
lei mi conosce già attraverso il mio blog quindi non le sto a presentare la mia situazione ( adenocarcinoma al IV STADIO, ora in cura con tarceva).
Desidero porle una domanda alla quale il mio oncologo ieri non ha saputo o voluto rispondermi:
quando il TARCEVA non farà oiù effetto esiste qualche altro farmaco dello stesso tipo?
Io sono in un momento di grande infezioni broco-polmonari a causa di virus e vivi nel terrore che il tumore ne approfitti per farsi più forte.
Le ringrazio per la sua cortesia e mi complimento ancora per quanto LEI e l’ equipe di ALCASE fa per aiutare noi malati disorientati: siete voi i miei veri oncologi
MARILENA LOTENI

Cara Marilena, sì.  Conosco il tuo caso,  gli alti e bassi della tua malattia, la tua grande forza d’animo e le tante persone che ti vogliono bene e non smettono di incoraggiarti….

Tu mi poni una domanda difficile e diretta, e posso capire perché il tuo oncologo sia stato un pò reticente.  Devo premettere che non conosco in maniera approfondita la tua storia clinica, per cui posso solo rispondere in termini generali alla tua domanda che ho sintetizzato nel titolo di questo post.

Vi sono diverse cosette che si potrebbero fare, quando malauguratamente, il tuo tumore divenisse davvero resistente.  Eccone un elenco, che potrai discutere col tuo oncologo.

  • Sostituire il Tarceva con l’Iressa, per un test di almeno 1 mese.  Sono farmaci che hanno lo stesso meccanismo d’azione, ma sono stati descritti non rari casi di resistenza all’Iressa, con persistente sensibilità al Tarceva.  Non vi è motivo di ritenere che non possa verificarsi l’inverso (cioè, sensibilità all’Iressa e resistenza al Tarceva).
  • Riprendere a fare qualche ciclo la chemioterapia e poi ritornare al Tarceva.  Vi sono dei report secondo i quali  la chemioterapia (soprattutto con Gemcitabina) potrebbe far tornare la sensibilità al farmaco.
  • Riprendere la chemioterapia ed associarvi l’Avastin (è dimostrato che questo anticorpo monoclonale incrementa gli effetti della chemioterapia).
  • Far determinare, nel campione bioptico del tuo tumore, la presenza di mutazioni del gene ALK  per una eventuale terapia con Xalcori (Crizotinib).
  • Cercare di entrare in uno studio sperimentale.  In un recente post ho spiegato come fare in pratica ad entrarvi (http://www.alcase.it/2012/01/cosa-si-puo-fare-ancora/).

Questo è tutto quello che mi viene in mette, nell’ambito delle cose fattibili, oggi, vicino casa tua.  Quello di cui a volte parliamo (es. http://www.alcase.it/2012/02/scoperte-nuove-alterazioni-genetiche-curabili-del-cancro-ai-polmoni/) sono promesse/speranze per i malati di domani….

Bene. Spero di esserti stato utile.  E mi scuso se ho dovuto assumere un atteggiamento “tecnico”, che può sembrare freddo: non lo sono.

E… non abbatterti mai!… Sei un grande esempio per tanti!…

Gianfranco Buccheri


9 Responses to “Che fare, quando il Tarceva perde di efficacia?…”

  1. MARILENA LOTENI scrive:

    Grazie per la risposta, ho capito e mi informerò ma il mio oncologo non mi prospettato nulla di tutto ciò , mi ha solo parlato di protocolli AIFA a cui i medici debbono sottostare???!!!! ma non mi fermo.
    AH! IRESSE non va bene per le mie mutazioni dell’EGFR
    Saluti, oggi sto meglio

  2. Paolo scrive:

    Gentile Dr. Buccheri:

    scusandomi per il disturbo, Le sottopongo il caso di mia moglie (60 anni e non fumatrice), alla quale nel Luglio scorso venne diagnosticato tumore ormai metastatizzato con varie localizzazioni polmonari bilaterali, surrene sinistro e fegato.

    A seguito di un forte e duraturo mal di testa sono stati eseguiti (all’Ospedale di Vicenza, ove ci trovavamo in quel momento), gli esami TAC ed RMN cranio, che segnalavano voluminosa lesione cistica fronto-parietale destra (a contenuto liquido e con parete neoplastica) ed altre piccole localizzazioni (silviana sn, parietale e frontomesiale dx), cosicché veniva eseguito intervento di craniotomia ed asportazione della lesione espansiva principale.

    L’esame istologico dei reperti deponeva per “metastasi di carcinoma squamoso scarsamente differenziato (dbb)” derivante dalla localizzazione polmonare primaria (come evidenziato dalle varie TAC e PET-TAC eseguite).

    Al ritorno a casa ci siamo rivolti all’Unità di Oncologia Medica Universitaria di Pisa, ove (a seguito del fatto che più approfondite indagini avevano evidenziato mutazione genetica EGFR) era stata subito prescritta terapia con Gefitinib e Cortisone (IRESSA 250 mg e SOLDESAM gocce da assumere quotidianamente), accompagnata da flebo di ZOMETA (una volta al mese).

    Era stata anche programmata radioterapia al cranio (a tutt’oggi é stata eseguita però soltanto la TAC con maschera per il “centraggio” e siamo tuttora in attesa di convocazione da parte del medico radioterapista di Pisa).

    Sino alla fine del mese di Febbraio del corrente anno le cose sembravano procedere per il meglio: le varie, successive TAC torace-addome ed RMN cranio di controllo periodico evidenziavano buone riduzioni dimensionali delle aree neoplastiche e le condizioni fisiche di mia moglie, a parte una certa debolezza in certi periodi, parevano sufficientemente stabili od addirittura in progresso.

    Poi, dall’inizio del mese di Marzo, successivamente al decesso di mia suocera (di 89 anni ed anch’essa sofferente di ETP polmonare, alla quale mia moglie era particolarmente legata), è successo “di tutto e di più”.

    Probabilmente si tratta di una semplice coincidenza temporale (anche se talora mi viene da pensare che mia moglie possa aver in qualche modo “somatizzato” il decesso di sua madre), ma da allora pare che il farmaco IRESSA abbia smesso di funzionare: una TAC di controllo dei primi di Marzo evidenziava infatti non più miglioramenti, bensì un peggioramento della situazione (con espansione delle aree neoplastiche polmonari) e mia moglie iniziava ad avere anche frequenti problemi respiratori e tosse (talora con sangue nell’espettorato).

    Come se tutto ciò non bastasse, al quadro anzidescritto si andavano poi ad aggiungere un’embolia polmonare bilaterale (per la quale mia moglie é stata ricoverata per una decina di giorni presso il CNR di Pisa ed é tuttora in trattamento domiciliare con Eparina per via sottocutanea) ed un episodio di crisi comiziale (per il quale le é stata prescritta terapia con Rivotril gocce e Keppra 500 mg compresse, che sta regolarmente seguendo).
    L’oncologo dell’Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana che segue mia moglie decideva quindi di iniziare dei cicli di chemioterapia “convenzionale” (nel caso specifico, con Cisplatino + Gemcitabina e Zometa).

    Sinora a mia moglie sono state eseguite due somministrazioni (quattro flebo), che però ha sopportato assai male, soprattutto a causa delle continue e fortissime nausee (alle quali si é di recente aggiunto un forte dolore tipo “mal di denti” ma esteso a tutto un lato del viso (dalla mandibola al cranio) senz’altro causato anche da un inizio di necrosi mandibolare dovuta all’assunzione di Zometa ed attualmente in corso di trattamento con Clavulin compresse ed antidolorifici).

    Per non parlare poi delle crescenti stanchezza ed astenia e della depressione (della quale peraltro mia moglie ha sempre sofferto e che si è pesantemente aggravata in quest’ultimo periodo): ora come ora mia moglie passa le sue giornate “tra letto e poltrona”, deambula con difficoltà e sembra aver perso ogni volontà di combattere la malattia (sino a qualche giorno fa voleva addirittura interrompere ogni cura, poi un intervento della psicologa che la segue le ha fatto, almeno momentaneamente, cambiare idea).

    Una nuova TAC addome-torace verrà comunque eseguita per controllo nel corso della settimana prossima (e speriamo che essa sia foriera di buone notizie, dopo tanti “disastri”).

    Mia figlia ed io, in perfetto accordo e ben consci dell’impossibilità di una guarigione di mia moglie, vorremmo comunque poterle assicurare, per il tempo più lungo possibile, una qualità di vita buona od almeno accettabile: tutti e tre siamo infatti contrari agli “accanimenti terapeutici” e riteniamo che la vita sia degna di essere vissuta soltanto se sussistono determinate condizioni.

    Così mi rivolgo a Lei per ottenere un qualche consiglio, ancor prima di conoscere l’esito della TAC della settimana prossima (che comunque sarà mia cura comunicarLe).

    In particolare ho letto una Sua risposta circa la possibilità del ripristino dell’efficacia di un farmaco (che però si riferiva a TARCEVA) per mezzo di interposizione di cicli di chemio con Gemcitabina, oppure con associazione di AVASTIN. Ciò può essere valido anche a proposito di IRESSA?

    E che dire circa la possibilità di impiego, nel caso specifico di mia moglie, di CRIZOTINIB (che, se non vado errato, viene usato anche con linea cellulare ROS1 positiva anche allorquando la mutazione ALK dovesse risultare negativa)?

    Attendo con ansia una Sua gentile risposta, della quale La ringrazio di cuore.

    Non voglio sostituirmi all’oncologo di Pisa che sta seguendo mia moglie, ma – come certamente Lei sa – in questi casi ci si aggrappa a tutto e si é disposti a fare qualunque tentativo.

    Voglia scusare il disturbo e gradire i migliori saluti.
    Con la massima stima,

    Paolo

  3. Caro Paolo,
    ti ringrazio, innanzitutto, per la mail e le parole di stima.
    Come tu stesso dimostri di ben comprendere, la situazione clinica di tua moglie si presenta estremamente grave e di assai difficile cura.
    La cosa che più mi preoccupa è la… “rassegnazione” di tua moglie e la sua estrema debolezza fisica…
    Comunque sia, questa è la situazione e da questa bisogna partire.
    In parte ho già risposto alle tue domande nella mia precedente risposta a Marilena, quando dicevo che è possibile una risposta al Tarceva, una volta che sia stata esaurita quella all’Iressa. L’interruzione del trattamento con inibitori dei EGFR, inoltre, può determinare una rinnovata sensibilità agli stessi, come nel caso di tua moglie che è già stata avviata, correttamente, alla chemioterapia.
    A tua moglie è stato dimostrato un riarrangiamento del gene ROS1?… Se si, allora è un caso eccezionale (la sua positività è di circa l’1%) e potrebbe valer la pena di fra un test col Crizotinib (tieni presente però che nei paesi dell’Unione Europea non è in commercio e si può ottenere solo acquistandolo a prezzo pieno nelle farmacie svizzere).
    Come vedi son tante le cose che si possono ancora fare… ma bisogna che la situazione non precipiti troppo rapidamente e che tua moglie non perda la voglia di combattere!…
    Un caro saluto e un caldo incoraggiamento ad andare avanti.
    Gianfranco Buccheri

  4. Paolo Viappiani scrive:

    La Spezia, 24 Maggio 2012
    Per il momento grazie ancora per la Sua gentile ed esauriente risposta. Attenderemo i risultati della TAC total-body con MDC prevista per la prossima settimana [...].
    Sono senz’altro d’accordo con Lei circa il fatto che tanto la depressione di mia moglie (che secondo me necessiterebbe di urgente trattamento psicofarmacologico) quanto il suo attuale stato di debolezza fisica abbiano il loro peso nel decorso della malattia.
    Purtroppo mia moglie é restìa ad assumere farmaci (anche a causa del gran numero di quelli che attualmente le sono stati prescritti, figuriamoci se ne accetterebbe di “nuovi”).
    Spero davvero che la situazione non precipiti repentinamente e che, magari con un qualche aiuto esterno, possa ritrovare al più presto la voglia di combattere la malattia.
    Con infiniti ringraziamenti e carissimi saluti,
    Paolo Viappiani

  5. Paolo Viappiani scrive:

    La Spezia, 14 Giugno 2012

    Gentile Dr. Buccheri:
    faccio seguito ai miei messaggi precedenti anche per metterLa al corrente – come avevo promesso – circa i risultati della TAC “di controllo” alla quale mia moglie si é sottoposta in data 29/05/2012.
    Questo il testo del referto:

    “L’esame é stato confrontato con il precedente del 17/05/2012, rispetto al quale si documenta regressione dimensionale della nota lesione etp base primitiva polmonare dx, con diametri odierni di 38×48 mm vs. 43×56 mm, misurato allo stesso livello anatomico. Ridotta anche la componente parenchimatosa della stessa lesione e l’infiltrazione sul bronco lobare inferiore dx e sul bronco intermedio e principale dx.
    Ridotti di dimensioni anche i linfonodi mediastinici, in particolare in regione paratracheale superiore dx (diametro odierno massimo 10×10 mm ex 13×18 mm). Invariati i restanti reperti toracici.
    In ambito addominale non si documentano lesioni focali ripetitive epatiche. Comparsa di lesione focale del corpo splenico di circa 10 mm.
    Incremento dimensionale della lesione surrenalica sn con diametro odierno 20×30 mm e della lesione della coda pancreatica di aspetto multicistico (34x43mm ex 16×22 mm). Incremento dimensionale anche della lesione polare
    inferiore renale sinistra. Le multiple lesioni scheletriche note presentano oggi maggiore componente calcica.
    Non linfoadenomegalie laterocervicali bilaterali.”

    A quanto mi é dato di capire, il risultato di quest’ultima TAC non é buono: a talune riduzioni dimensionali delle lesioni si accompagnano infatti la comparsa o l’incremento dimensionale di altre.
    L’oncologo di Pisa, dopo aver preso visione del risultato, ci ha comunicato di voler sospendere i normali cicli di “chemio” e di voler intraprendere a breve una terapia a base di AFATINIB (inserendo mia moglie in un
    “protocollo sperimentale” e richiedendo appositamente il farmaco alla Casa produttrice Boehringer-Ingelheim).
    Lei che ne pensa?
    Ah. dimenticavo: a causa della presenza di tre piccole lesioni encefaliche che permangono anche dopo l’intervento NCH del Luglio scorso, mia moglie é tuttora in attesa di essere sottoposta anche a radioterapia panencefalica con acceleratore lineare, la TAC “di centraggio” é stata eseguita il mese scorso.
    In attesa di un Suo cortese cenno di risposta La ringrazio di cuore e Le invio i migliori saluti.

    Paolo Viappiani

  6. Paolo Viappiani scrive:

    Una doverosa precisazione: la pregressa TAC é del 17 Marzo 2012, l’indicazione della data “17/05/2012″ é dovuta ad un mio errore di battitura, del quale mi scuso.
    Ancora grazie!
    Paolo Viappiani

  7. Caro Paolo,
    ti ringrazio per la domanda che mi poni (Afatinib.. cosa ne pensa?…), perché mi dà l’occasione di aggiungere un’ulteriore possibilità terapeutica alla lista delle cose che si possono tentare. Sì, l’Afatinib potrebbe essere efficace laddove il Tarceva o l’Iressa non sono più efficaci. L’afatinib è un farmaco antiEGFR di 2° generazione che presenta più punti di attacco sul recettore (rispetto agli altri che ne hanno uno solo), e dovrebbe poter funzionare anche in caso di resistenza agli altri antiEGFR. I primi dati sperimentali sembrano molto favorevoli (per questo ti rimando a http://www.alcase.it/2012/06/afatinib-secondo-post/ ) e, quindi, è una buona idea quella di entrare in un protocollo sperimentale dove c’è la possibilità (l’unica al momento perché il farmaco non è ancora commercializzato) di provarlo.
    Cordialmente,
    Gianfranco Buccheri
    PS. Spero tu comprenderai che in questa sede non posso entrare nei dettagli radiologici e clinici del caso di tua moglie perché per far ciò è necessario un vero e proprio consulto medico, come andiamo ripetendo in ogni occasione, ad esempio alla pagina http://www.alcase.it/contatti/)

  8. Emilio Sica scrive:

    Ancona, 21/07/12
    Gentile Dr. Buccheri, spero di scrivere nella sezione giusta. Mia moglie (53 anni non fumatrice) ha un adenocarcinoma….Emilio

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