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Ancora sullo screening.. Un parere autorevole.

Il New England Journal of Medicine (abbreviato: NEJM) è la più prestigiosa rivista di medicina al mondo.  Vi si pubblicano i risultati della migliore  ricerca clinica e, anche grazie alle opinioni dei suoi autorevoli commentatori,  è in grado di influenzare la stessa pratica medica.

Recentemente, il NEJM ha pubblicato i risultati del più ampio studio mai condotto nel campo dello screening del cancro del polmone, che è liberamente visionabile on line alla pagina: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1102873).  Di questa imponente sperimentazione (chiamata in inglese “trial”) hanno moltissimo parlato i media in Italia e nel mondo e anche noi ne abbiamo dato conto, all’interno di un articolo che riassume la posizione della Associazione Internazionale per lo Studio del Cancro del Polmone (IASLC) sullo screening:  http://www.alcase.it/2011/07/screening-iaslc/.   I risultati dello studio, come dicevamo nell’ articolo succitato, sono ampiamente favorevoli alla TAC del torace a basso dosaggio (o TAC spirale) per le persone a rischio, anche se non sono ancora sufficienti per raccomandare ai politici di avviare programmi pubblici di screening.

Ma, già oggi alla luce di quei risultati, come si deve comportare,  il medico di fronte a un paziente a rischio che vuole prescritta, per propria tranquillità, una TAC spirale?… Il NEJM si pone la domanda e risponde, sul suo blog, attraverso le parole di Lisa Rosenbaum. A noi la risposta è molto piaciuta e ve la proponiamo in Italiano:

Joe, un uomo di 65 anni, entra nel tuo ambulatorio. E’ un ex-fumatore avendo smesso di fumare da 10 anni (prima aveva fumato 20 sigarette al dì per 35 anni). Si è recentemente sposato, ha due figli giovani ed è preoccupato di poter avere un cancro al polmone. Ha sentito alla televisione che la TAC spirale salva delle vite umane facendo scoprire il cancro quando è ancora curabile. Vuole fare una TAC.

Cosa gli dirai?

Strettamente parlando, lui ha ragione: la TAC risparmia delle vite.  Nello studio pubblicato sul NEJM di questa settimana, il National Lung Screening Trial (NLST trial) ha dimostrato l’efficacia della TAC del torace a basso dosaggio nel ridurre la mortalità per cancro del polmone fra i pazienti ad alto rischio.  Joe, in effetti,  è ad alto rischio in base ai criteri usati nello studio succitato (età compresa fra i 55 e i 74 anni, storia di almeno 30 pacchetti-anno,  e, se ex-fumatore, non più di 15 anni di cessazione). [...] E i dati del NLST trial  dimostrano che una su cinque morti per cancro del polmone potrebbe essere prevenuta applicando una modalità di screening simile a quella utilizzata dal NLST trial.

Questo significa che tutti i medici dovrebbero raccomandare lo screening a tutte le persone ad alto rischio?… Non propriamente.

Una preoccupazione che riguarda l’interpretazione dei test di screening è quella dei risultati falsamente positivi. In effetti, il 96,4% dei risultati positivi ottenuti con la TC a bassa emissione, nell’ambito del NSLT trial, era un falso positivo (cioè non si trattava di cancro [NdR]).  Un’altro aspetto negativo che va considerato in ogni tipo di screening è la cosiddetta ” overdiagnosis“:  cioè, la diagnosi di malattie che sarebbero regredite da sole, spontaneamente, o che non sarebbero mai diventate clinicamente evidenti.  Il problema, in questi casi, è che non è possibile non trattare una malattia, una volta che questa sia stata trovata, anche se la cura potrebbe essere più dannosa della malattia stessa.

Considerato ciò, gli stessi autori dello studio consigliano prudenza prima di trasferire il loro risultati nella pratica medica. [....].  Sopratutto, avvertono che non si conosce ancora il rapporto costo-beneficio di una strategia di questo tipo [...].

Vestendo i panni degli amministratori pubblici, è chiaro che questi dati sono incoraggianti ma non sono sufficienti per un’applicazione su larga scala.  Ma molti di noi medici vestiamo altri panni, quelli di chi entra nel proprio ambulatorio  dove lo attende una persona preoccupata che vuole una TAC per aumentare le sue possibilità di vedere crescere i propri figli… Come conciliare le necessità e i desideri di Joe con il fatto che lo screening con TC potrebbe non essere utile per la società nel suo insieme?…

Se ci pensiamo bene, noi non siamo soli. In una serie di esperimenti pubblicati in questa pagine 21 anni fa, i dottori Donald Redelmeir e Amos Tversky descrivevano questa situazione di tensione.  Essi dimostrarono che i medici raccomandano al proprio paziente ciò che non avrebbero raccomandato a un gruppo composto di individui simili. [...]  Quando si rivolgono a un particolare individuo, i medici sono più propensi a prescrivere un numero maggiore di test, specialmente se a basso costo e potenzialmente utili.  Gli autori della ricerca concludevano che “i medici danno più peso alle preoccupazioni personali dei pazienti, quando li considerano come individui  [...].”

Allora, cosa diciamo a Joe?  La TC per lui a un click di distanza.”


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